意外傷害保險中如何區分疾病與意外

作者 | 王雁冰

由於意外傷害保險責任範圍排除了疾病原因，故在實踐中如何區分意外與疾病是十分重要的，但並非易事。區分意外與疾病一般認為有效的方法是認定事故的真正近因，而認定事故的近因就必須遵守認定近因的規則，明確近因是對事故發生起主要支配作用的原因。當然，近因作為因果關係的認定規則之一，其本身也存在政策因素，具體到個案會出現不同的認識。但近因原則仍然是科學的有效的認定方法。筆者經過調研認為意外傷害保險中關於區分疾病與意外的爭議，主要存在以下三種情況：

（一）事故引起的疾病

對於事故發生引起疾病的情況從而產生傷害的，必須分析到底是意外還是疾病是造成傷害的近因。一般來說如果意外事故同時造成疾病，並造成傷害，則傷害的近因是意外，但如果疾病在事故發生后已經經過了一段時間，則應認為疾病是近因。（參見陳欣著，《保險法（第三版）》，北京大學出版社，2010年9月第3版，第160頁。）

1.在一起國內某法院審理的案件中，被保險人前去安哥拉打工，兩年後回國，並於回國後幾日身體不適，十幾日後死於惡性瘧。該病的傳播途徑是蚊子，由於國內氣溫很低，沒有蚊子出現，況且被保險人家鄉地區自90年代中期已無惡性瘧疾，惡性瘧疾從蚊叮到發作具有一定的潛伏期，因此可以認定其系在國外被蚊蟲叮咬后感染惡性瘧致死。法院認定本案屬於意外事故，其判決理由為被保險人所患惡性瘧並非其體內原有疾病，即該疾病並非孤立存在，導致其感染惡性瘧的直接原因系蚊蟲叮咬，整個事件的發展過程應當是首先被蚊蟲叮咬，然後感染惡性瘧，最終導致死亡。上述因果關係鏈條中從最初原因發生到結果發生是完整、緊密的，蚊蟲叮咬作為整個環節的啟動因素，亦應當成為死亡結果的直接原因。

筆者原來認為王某所患惡性瘧顯然是在其被蚊蟲叮咬后經過了一定的潛伏期才發生的，首先不符合意外的突發性要件，其次蚊蟲叮咬本身並不會致人死亡，再者病菌入侵最終還是在身體內部發生病變，故被保險人的死亡近因是疾病不是意外。但是，在本案的特殊情形下，蚊蟲叮咬后的潛伏期過程中王某並未有其他患病表現，否則可以提前救治。其疾病發作后很快就死亡，是符合突發性的條件的，蚊蟲叮咬本身不會致人死亡，但在本案王某的情況下，其在非洲工作遭受帶有病菌的蚊蟲叮咬並導致疾病是預料之中的，故應該認為此時王某的死亡屬於意外而不是疾病。本案明顯屬於意外引起的疾病，此時蚊蟲叮咬是近因。因此，分析近因需考慮當時的時空背景，如果不這樣考慮，則一般人顯然不會認為蚊蟲叮咬會造成死亡。

2.英國法院曾經審理過這樣一個案件，被保險人不慎跌倒在地受傷並導致肩膀脫臼，他被人抬到床上休息後由於其身體虛弱且肩膀無法撐重，以致被褥常常滑落，最終受涼患上了肺炎，后因此而喪生。英國法院判決本案被保險人的死亡屬於意外事故，這是因為法院判決認定被保險人死亡的近因是意外傷害，即不慎跌倒，而不是後來的肺炎。（參見周學峰著，《保險法上的因果關係認定與司法推理——以意外死亡保險為例》，載於《政法論叢》，2011年第2期，第54頁。）

但是本文認為，近因是事故發生的有力原因，在本案中，被保險人死亡的真正原因是肺炎，跌倒並不必然引起肺炎，被褥長期滑落更不能認為是跌倒的必然結果，肺炎作為打破因果關係鏈條的因素已經將跌倒排除在原因之外。

（二）疾病引起的事故

本身屬於疾病導致的事故顯然不能認為屬於意外，但是疾病也可以造成意外事故。

1.被保險人在過河時突發癲癇昏厥，溺水死亡，法院判決被保險人死於意外事件。（參見陳欣著，《保險法（第三版）》，北京大學出版社，2010年9月第3版，第159頁。）

筆者對此有不同意見，在此案件中，被保險人死亡的近因明顯是癲癇而不是溺水，溺水只是事故的最近的原因而不是近因。在本案的特殊情況下，過河時發生癲癇導致溺水顯然具有可預見性，是在預料之內的，沒有癲癇發作是不可能溺水的，癲癇對於死亡的發生具有支配作用，故應認為癲癇是近因。當然，依據普通人觀點，會認為顯然是溺水死亡，與癲癇沒有關係，但筆者認為近因屬於癲癇是排除了其他可能性，在當時的環境下是基本上具有死亡的高度可能性的。如果當時有其他可能性，例如有人前往施救，但未成功，則也應認定死亡的原因為意外。例如，被保險人在等地鐵時發病摔下地鐵被撞身亡，一般會被認為是意外，原因在於發病並不必然摔下地鐵，也可能倒在站台。

2.在一起保險糾紛中，被保險人因自身所患癲癇病症發作，導致其摔倒進而受傷死亡。保險公司認為造成被保險人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的發作，並非外來因素所致的意外傷害事件。疾病所致損害結果，不屬於意外傷害保險的保障範疇。因此，保險公司不同意賠償。法院經審理認為，此前被保險人亦曾有多次疾病發作的情形，但這些疾病發作並未造成死亡結果。因此，其患有癲癇病與其疾病發作導致摔傷並進而死亡之間，不存在必然性的或者高度蓋然性的因果關係。在意外傷害保險的範疇內，被保險人自身所患的癲癇病症，固然是導致其在工作中摔倒的原因，但是癲癇病者發作所導致的摔倒，顯然並不必然造成患者重型顱腦損傷並進而死亡的結果。該死亡結果對於癲癇患者而言，是一種「意外」，屬於意外傷害保險的承保危險，保險公司的抗辯觀點，在邏輯上不能成立，應當承擔給付保險金的責任。筆者同意法院的判決觀點，此案屬於疾病導致的意外事故，與前述案例癲癇導致溺水不同的是，此案中癲癇之前多次發作，本次發作導致的摔倒進而死亡之間不具有可預見性。

（三）事故發生時被保險人患有疾病

1.意外事故發生時，如果被保險人患有疾病，則必須分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保險人身體衰弱，結果被保險人更容易受到意外事故的傷害，但並沒有實質促成事故的發生，那麼事故發生時，不能認定疾病是傷害的近因。（參見陳欣著，《保險法（第三版）》，北京大學出版社，2010年9月第3版，第159頁。）此時，意外是傷害的唯一原因，疾病本身與事故並無因果關係。

例如，2012年6月13日原告李某下樓時不慎摔傷，於2012年6月14日去北京某醫院治療，經醫院診斷為腰椎2、腰椎3由於外傷壓縮骨折，暫時保守治療。2013年6月27日原告李某在北京某醫院住院治療其病歷記錄記載的現病史為：行腰椎正側位片示椎體壓縮骨折。2013年7月6日原告李某在北京某醫院入院治療結束，其出院記錄上記載：主要診斷為骨質疏鬆性椎體壓縮骨折；其他診斷為嚴重骨質疏鬆症，椎體成形術后。本次住院原告李某的醫療費：40415.76元，扣除農村合作醫療範圍內的報銷數額，原告李某個人支付醫療費共計：22558.98元。李某在保險公司投保了意外傷害保險，之後李某向保險公司申請理賠。2012年9月29日，被告保險公司給原告李某出具的理賠決定通知書，該理賠通知書記載：經保險公司審核確認，原告李某本次出險治療，診斷為病理性骨折，影像報告診斷顯示胸椎退行性改變、腰椎間盤膨出，非意外責任，故本次理賠金不予給付。2013年6月6日，北京某醫院骨科醫生接受法院調查時陳述稱：原告李某本次腰部骨折是由於意外造成的，一般老年人60歲以上都會有骨質疏鬆，摔倒后是可以引起骨折的。法院經審理認為李某此次骨折的根本原因不是因為骨質疏鬆造成的，其骨折的根本原因屬於意外跌倒事件。在本案中，骨質疏鬆只是被保險人的個人體質狀況，其本身只是更容易導致傷害，但與本案的傷害之間並不存在因果關係。

2.猝死

實踐中對於猝死的原因認定存在極大的爭議。猝死，分為心源性猝死和非心源性猝死，一般均認為屬於疾病導致的死亡。所以，依據日常生活經驗法則，對於猝死原則上均應認為是疾病導致，不屬於意外。但是，即使死亡診斷證明書上記載為猝死，而被保險人本身也存在心腦血管疾病，實際是因為意外造成的，也應認定為意外。也就是說，猝死一般屬於疾病，例如在辦公室里坐在椅子上猝死。但因為跌倒或碰撞造成的死亡即使被認定為猝死，也可被認定為意外，此時的猝死是意外造成。問題是，此時認定為意外的意外情形要求具有明顯性，比如碰撞有外傷或外部痕迹、摔下的高度比較高，否則在實踐中也不好認定。例如，被保險人只是摔倒，究竟是摔倒引發了疾病還是疾病發作導致了摔倒，就無法認定。但是，如果沒有外傷，證明摔倒的可能性較小，再輔之以被保險人存在疾病的證明，則可以認定系疾病導致。

應當注意的是，法院在確定猝死是否屬於意外時，應科學的分配舉證責任。原則上，對於猝死應初步認定屬於疾病，主張屬於意外的應承擔舉證責任，此時的舉證責任不在保險公司。但是保險公司如果舉證證明被保險人生前患有心腦血管疾病，死亡時無外傷或其他痕迹，則更應被認定為疾病。

3.在意外事故發生時，如果疾病和意外共同造成了事故的發生，則可以認定意外事故存在意外和疾病兩個近因，此時保險公司仍應賠償，但法院可以確定賠償比例。司法實踐中可以通過鑒定來確定意外在事故中的具體責任比例，但前提應是意外與疾病共同促成事故的發生，如果疾病只是提前存在的條件之一則不能認定為原因。

最新出台的《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條規定，對於保險事故的原因難於確定的，法院可以根據內心確信按照相應比例支持被保險人主張。在意外傷害保險中，依據該規定即使事故原因無法確定是意外還是疾病，但均具有一定可能性的，法院可自由裁量一定比例要求保險公司按照意外進行理賠。如果已經通過鑒定確定了相應的原因比例，則應視為事故原因確定，法院直接依據原因比例確定責任比例即可。

綜上，筆者認為認定意外應堅持以突發性、偶然性、外來性為要件，在具體認定時應以近因為標準。對於近因，我們在認定時應堅持客觀性，應先不考慮是否屬於保險責任範圍，而應客觀認定，之後再考慮是否屬於保險責任範圍。對於近因應堅持其是對事故發生其主要支配作用的有力的原因，具體在確定近因時應考慮具體事件的特殊情況，是否必然以及是否屬於可預見的、是否存在高度的蓋然性。利用近因原則可以有效的認定意外，但是事故的具體細節只有仔細分析才能有助於近因的認定。近因原則雖然有助於意外的確定和減少認定意外過程中的爭議，但這本身並不能代替意外的具體認定，也不會消除對於意外認定過程中存在的不同觀點。因為如何確定近因本身也是有爭議的，我們所能做的就是完善原則，然後具體問題具體分析。

來源：海壇特哥