根除幽門螺桿菌治療注意事項

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隨著人們對幽門螺桿菌(Hp)相關疾病認識的統一，常見胃十二腸疾病的防治措施發生了根本性變革，根除Hp治療在臨床上應用已十分普遍。為了提高Hp根除率和Hp相關疾病的療效，下面一些問題值得注意：

一、根除治療前一些藥物應用對Hp根除率的影響： 質子泵抑製劑(PPI)可顯著提高胃內pH值，影響Hp在胃內生存環境， 其本身也有一定抑菌作用。因此應用PPI后可使部分Hp變成類球形。類球形Hp 代謝活動相對低下，尿素酶活性下降，對抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp前已單獨應用一定時間PPI，則隨之的根除Hp療效會降低10%～30%。因此根除Hp治療最好在停用PPI 兩周後進行。

二、提高患者治療依從性： 治療依從性是影響根除率的重要因素之一。治療前應耐心向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對療效的影響以及根除治療可能發生的不良反應，讓患者有充分的心理準備，這是提高依從性的關鍵。此外，一些患者治療前消化不良癥狀較嚴重也可影響根除Hp治療的依從性。此時，可先行對症處理，待癥狀減輕后再根除Hp治療。

三、根除Hp治療的療程：療程究竟以多長合適尚有爭議。歐洲Maastricht2-2000 Hp處理共識報告推薦的一線根除Hp方案(標準劑量PPI或RBC加上阿莫西林、克拉黴素、甲硝唑3種抗生素中的2種)療程至少為一周，而美國推薦這些方案的療程為10～14天。近些年來上述一線根除Hp方案的療效有不同程度下降(主要與Hp耐葯率升高有關)，因此療程不宜短於一周。用相同的根除Hp方案治療，消化性潰瘍的Hp根除率比功能性消化不良(FD)約高10%-15%。因此有人提出，FD根除Hp的療程比消化性潰瘍要適當延長。

四、Maastricht2-2000推薦的二線方案局限性： 根除Hp一線治療失敗后Maastricht2-2000共識報告推薦應用標準劑量PPI bid +鉍劑 120mg qid +甲硝唑500mg tid +四環素500mg qid的四聯療法，療程最少一周。近年研究顯示，該四聯療法對甲硝唑耐葯者的療效似乎並不理想(低於20%)。鑒於我國人群中感染的Hp對甲硝唑的耐葯率已達到50%-70%，因此應該用呋喃唑酮替代甲硝唑。我們應用PPI bid +鉍劑220mg bid +四環素750mg bid +呋喃唑酮100mg bid 作為二線療法，Hp根除率達到70%。

五、功能性消化不良根除Hp的問題： Maastricht2-2000 Hp處理共識報告推薦對FD進行根除Hp治療，認為這是一種合適選擇，可使部分病人有長期癥狀改善。薈萃分析表明，FD患者根除Hp后消化不良癥狀消失率約為40%，比安慰劑療效約高10%，但這一療效與長期PPI或促動力藥物治療相仿，因而被認為具有費用-效益優勢。但就癥狀消失率而言，根除Hp對FD的療效還不夠高。下列FD患者根除Hp後有更顯著獲益： ①有胃癌家族史。②潰瘍樣型FD根除Hp后癥狀消失率比其它類型FD高20%-30%;此外Hp陽性的潰瘍樣型FD易發生消化性潰瘍(發生率可高達20%)，根除Hp可有效預防潰瘍發生。③治療前胃粘膜炎症程度重者，根除Hp后癥狀改善率可高達80%以上。

六、消化性潰瘍根除Hp治療結束后是否需繼續抗潰瘍治療：根除治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時，單一抗Hp治療1～2周就可使活動性潰瘍有效癒合。歐洲進行的一項大樣本、安慰劑作對照的研究表明，有效根除Hp治療一周，隨後用安慰劑治療4周，可使94%的十二指腸潰瘍癒合。若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結束時患者癥狀未緩解或近期有出血等併發症史，應考慮在抗Hp治療結束後繼續用抗酸分泌劑治療2-4周。

七、萎縮性胃炎根除Hp后應重視補充抗氧化劑：國內外共識均推薦對萎縮性胃炎進行根Hp治療。根除Hp可使胃粘膜炎症消退，但萎縮和腸化生可否逆轉尚有爭議。多數研究顯示，根除Hp后胃粘膜萎縮可有不同程度改善，但腸化生的逆轉較為困難。鑒於發生胃粘膜萎縮時，胃酸分泌減少，胃內微環境改變而有利於內源性致癌物(亞硝基化合物)的形成，後者可進一步加重胃粘膜萎縮和腸化，形成所謂的"惡性循環"。因此在萎縮性胃炎階段，單純根除Hp可能不足以打破這一"惡性循環"。 抗氧化劑如維生素C、維生素E和b-胡蘿蔔素可抑制亞硝基化合物形成，拮抗炎症產生的氧自由基。因此，根除Hp后，補充抗氧化劑可能對萎縮、腸化生的逆轉起有益作用。

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