快通道心臟麻醉的應用
梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科（整理）
隨著心臟外科、麻醉和體外循環(CPB)的進展，造成手術高峰時ICU無法周轉而取消手術，造成手術室設備和醫護人員的浪費。快通道心臟麻醉（fast tracking cardiac anesthesia）是新的選擇。快通道心臟麻醉即在心臟手術后早期拔除氣管內導管（<6h），縮短患者在ICU和病房的滯留時間，其目的為改善病人的預后和降低醫療費用。大劑量芬太尼（50～100 ug/kg）麻醉雖然可以維持比較平穩的血流動力學，但由於芬太尼的呼吸抑制作用，患者通常需要在術后較長時間才能拔管，故在ICU停留時間長。眾所周知，機械通氣和ICU滯留延長是心臟手術醫療費用增加的主要原因。
快通道心臟麻醉的臨床意義：①避免氣管導管刺激引起的血壓高，心率快，氧耗增加。②避免長時間機械通氣而影響呼吸功能的恢復，減少呼吸道併發症。③拔除氣管導管后，患者更舒服，還可以早日和家人團聚。④患者更少需要用血管活性藥物。⑤可較快離開ICU，提高醫療資源的利用率。⑥安全。心臟手術快通道不增加圍術期的死亡率和發病率。我們目前所實施的快通道麻醉患者中無一例發生與快通道麻醉有關的併發症，均恢復良好。⑦減少患者的住院費用。國外統計約減少25％左右。
絕大多數心臟手術都能夠早期拔管，除非術中或術後有其他問題。在目前情況下，若病人有下列情況應考慮放棄快通道心臟麻醉：①術前射血分數<25%；②術后心功能衰竭，需用IABP等輔助循環的病人；③心肌梗塞進展期的病人；④伴有左束支傳導阻滯或頻發室性期前收縮；⑤嚴重呼吸功能障礙。但這些禁忌是相對的，我們的病例中就有射血分數很低的患者。有的學者提議幾乎每一例心臟手術都能做快通道麻醉。我們建議剛開始做快通道心臟麻醉，應從病情輕的患者開始。
麻醉實施技術要點
① 術前適量鎮靜，以解除焦慮，減少麻醉藥用量。如嗎啡10mg肌肉注射，安定10mg口服。
② 術日晨根據患者心絞痛的性質、發作時間、發作時的循環動力學變化及心功能狀況，適量服用β受體阻滯劑和/或鈣通道阻滯劑，以降低心肌氧耗，避免冠脈痙攣，預防心絞痛發作。勞力性心絞痛患者給予阿替洛爾，自發性心絞痛患者給予地爾硫卓。
③ 麻醉誘導以適量咪唑安定使患者入睡，咪唑安定有鎮靜、催眠和遺忘作用，可避免術中知曉。
④ 芬太尼用量控制在5ug/kg以內。故術畢無芬太尼抑制呼吸之憂，為術畢拔管創造條件。
⑤ 氣管插管前靜脈注射利多卡因100mg，以預防插管時的心血管反應和室性心律失常。
⑥ 麻醉維持選擇低濃度吸入麻醉藥，持續靜脈注射異丙酚和1%普魯卡因。 ⑦ 維持適當的體溫，以避免影響藥物代謝和術后寒戰。體外循環手術要求停機前復溫至38℃，非體外循環手術中維持患者體溫在36.5℃以上。
⑧ 關胸前停吸入麻醉藥，閉合胸骨后停異丙酚。普魯卡因持續靜注至縫合皮下組織。術畢吸入麻醉藥和對異丙酚對意識的影響已消失，此為術畢即刻拔管的先決條件。
⑨ 術畢在患者清醒，自主呼吸恢復良好，血流動力學穩定情況下拔管。
國際上心臟快通道的成功經驗要點：
① 芬太尼總量通常為10～20μg/kg。
② 用苯二氮卓類消除術中記憶。
③ 根據需要用吸入麻醉藥控制血壓。
④ 圍術期合理使用液體。
⑤ 避免肌松葯過量。
⑥ 維持一定的溫度，CPB復溫至38℃。
⑦ 足夠的鎮痛和鎮靜來消除交感反應，減少氧耗。
⑧ 早期活動，手術當日可活動腿部，術日當夜可在護理人員的幫助下坐起和站立，手術后第一天可下地走動。
⑨ 24小時內拔除胸部引流管，減少疼痛刺激。
⑩手術次日患者可出ICU，回病房遙控監測，手術后4～5天患者即可出院。
相關的新型藥物和技術
近年來應用小劑量阿片類藥物的麻醉方法已達到與大劑量阿片類藥物類似的血流動力學狀態。大劑量芬太尼組呼吸功能、早期拔管及ICU轉出均較差，而用類似的異丙酚（4～8mg/kg/h）+芬太尼（15ug/kg）比安氟醚+中等劑量芬太尼（30ug/kg）縮短拔管時間（從12h縮短至9h）。應用異氟醚複合15ug/kg芬太尼，至ICU繼續使用異丙酚，可使絕大多數病人在術后6h內拔管。在無術后併發症情況下，可降低25%的醫療費用。
短效阿片類藥物(如瑞米芬太尼、阿芬太尼和蘇芬太尼）應用於心臟麻醉不僅顯示了其良好的血流動力學穩定作用，同時也很少有兒茶酚胺釋放和術中記憶，多數病人可在術后5h內拔管。然而瑞米芬太尼的葯代動力學特徵並未給臨床提供更多的優勢。由於其作用時間短，往往需要一種或多種方法提供術后鎮痛。α2受體激動葯（如可樂定和dexedetomidine）對血流動力學的穩定性也可產生有益作用，從而提示並不一定需要大劑量麻醉藥才能達到無神經內分泌應激狀態。可樂定降低高血壓和心動過速的發生率，改善腎功能，可能與其降低兒茶酚胺和可的松的分泌相關。
合用阿片類藥物進行椎管內阻滯也被用來降低圍手術期應激。這種方法可降低術中及術后靜脈阿片類藥物的需要量，有利於早期拔管。因全身肝素化後有潛在脊髓血腫壓迫之顧慮，理想的硬膜外導管置入時機仍有待探討。
異丙酚由於其快速恢復的特性和血流動力學效應，不僅可理想地用於快通道手術中的麻醉管理，更適用心臟手術后早期機械通氣病人的鎮靜。
這些新型藥物和技術雖然增加患者的費用，但有利於早期拔管，縮短了機械通氣和ICU的滯留時間，有利於降低總的醫療費用。
術后管理
快通道心臟麻醉管理的要求是能夠快速拔管和轉出ICU。因此，從手術開始至ICU均應遵循這一原則進行，包括減少阿片類藥物的用量和術後用理想的鎮靜方法來控制應激反應，為早期拔管創造條件。拔管的標準是病人清醒、合作、血流動力學穩定、呼吸恢復適宜、四肢活動正常、無出血。
一些術后併發症會影響早期氣管拔管和在ICU滯留時間，需避免。
（1）輕度低溫和寒戰可使撤機延遲，因此圍術期患者體溫的維護至關重要。這要求控制適度的環境溫度（25℃左右），CPB停機前復溫要充分（38℃），必要時應用變溫毯或保溫被，拔管前還可考慮經呼吸道升溫。
（2）術后出血是延長機械通氣時間和延遲拔管最主要的原因。某些危重病人，近期阿斯匹林治療的病人，應儘可能縮短CPB時間。關胸前徹底止血。抗纖溶藥物已被證明可減少出血（抑肽酶>氨甲環酸>6-氨基已酸），這些藥物已作為快通道心臟麻醉的常用藥物。
（3）術后疼痛、各種管理刺激是造成心臟手術后病人不適、應激反應增強和血流動力學波動的主要原因。有效的鎮痛不僅使病人能更舒適地耐受機械通氣，而且在自主呼吸恢復后，因疼痛緩解更有利於病人的呼吸運動與咳嗽，從而減少肺部併發症。目前術后鎮痛中嗎啡仍是最常用的藥物，但由於其呼吸抑制的副作用限制了其在快通道心臟手術中的應用。因此，提倡多途徑聯合使用多種藥物的方法，以期在減少單一藥物劑量和副作用的同時，產生藥物的相加和協同鎮痛作用，達到理想的鎮痛效果。現常聯合應用的非阿片類藥物如非甾體類抗炎鎮痛葯、曲馬朵等，這些藥物的鎮痛作用，可使病人術后對嗎啡的需要量減少30%～50%。D.Green等也報告瑞米芬太尼-異丙酚麻醉下CABG病人，蛛網膜下腔應用0.02mg/kg嗎啡可明顯減少術后對嗎啡的需要量。病人自控鎮痛（PCA）技術可使病人積极參与治療，而獲得更好的止痛效果。
（4）ICU鎮靜的深度根據病情和治療需求的不同，從輕度或清醒鎮靜（Ramsay 2或3，病人對指令有反應）至深度或熟睡（Ramsay 5，病人對刺激反應遲鈍）不等。適度的鎮靜有利於抑制應激反應，控制心動過速和高血壓，預防心肌缺血和避免突然清醒或激動所致的不良後果（如自我拔管、意外拔除有創監測導管等）。持續輸注1.5mg/kg/h異丙酚可提供理想的鎮靜、穩定的血流動力學和輕度鎮痛的需求。一般而言，用小劑量異丙酚如0.24、0.6、0.75mg/kg/h較用1.5mg/kg/h的異丙酚需較多的阿片類鎮痛葯。因此，在異丙酚輸注時不能用固定的速率，應根據病情隨時調整。與咪唑安定鎮靜相比，鎮靜期間病人的舒適程度、對常規護理工作的耐受程度（如吸痰、體位護理）相似，但異丙酚鎮靜病人對鎮痛葯的需要量較小，蘇醒速度快，自主呼吸恢復快，容易撤機拔管。121例雙盲對照研究顯示，異丙酚鎮靜組血或尿激素水平明顯低於咪唑安定鎮靜組，說明在異丙酚鎮靜下血流動力學穩定與其應激激素水平下降有關。異丙酚與咪唑安定兩組，心肌缺血的發生率相似，而異丙酚鎮靜期間高血壓和心動過速的發生率低於咪唑安定組，低血壓的發生率則高於咪唑安定組。異丙酚還可降低抗心律失常藥物的需要量。一般而言，異丙酚停用后10-15min可拔除氣管導管。
可能發生的併發症
早期拔管是否增加術后心肌缺血的危險仍是關注的熱點之一。研究顯示在CABG術后，早期拔管與常規拔管在術后心肌缺血的發生率和血流動力學參數上無顯著差異。發現（6.6%）需要再次插管，這一比例遠高於其他手術（<1%）。分析原因可能有：高齡（>65歲），合併有其他血管疾病或慢性阻塞性肺疾患，嚴重左心功能不全、再次手術、CPB時間>120min。因此，在臨床應用中對上述病人實施快通道麻醉應慎重。