「必殺技」漲知識：原來LBBB也會導致胸痛

欄目簡介

《必殺技》是"心在線"與航天中心醫院趙運濤醫生及其團隊獨家合作的專欄，每周四與您相約。"福爾摩斯醫生"目光犀利，能從細微之處洞察臨床事件本質，並教給您臨床診斷的必殺技能。

本期導讀

臨床中，遇到胸痛患者時，醫生們心中一定有千千萬萬的頭緒飄過「AMI？主動脈夾層？急性肺栓塞？氣胸？帶狀皰疹？.......」。本期，「福爾摩斯醫生」將介紹M.E.Josephson教授（其所著《Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and Interpretations》被美國心臟電生理學界認為是心臟電生理學的聖經）在2016年發表於Heart Rhythm的一篇文章，即另一種造成胸痛的病因「左束支傳導阻滯（LBBB）」。

病例資料

74歲患者，因「原發性勞力性胸痛逐漸加重6個月」就診。靜息ECG、經胸骨心臟超聲、心肌酶未見異常。冠脈造影顯示左前降支（LAD）中段狹窄70%、迴旋支（LCX）狹窄50%，LAD置入支架並予以β受體阻滯劑治療。

8個月後，患者因勞力性胸痛未緩解而回診，靜息ECG和心肌酶依然未見異常。冠脈造影見LAD支架無異常。5個月後，勞力性胸痛加重，甚至靜息時也胸痛。此時靜息ECG依然未見異常（圖1A），但在運動負荷下觀察到胸痛與LBBB同時出現（圖1B），休息10分鐘后胸痛緩解，LBBB同步消失。LBBB出現及消失的過程中，未見心肌缺血表現。24小時動態心電圖記錄到兩次胸痛伴隨LBBB。

圖1：A 靜息心電圖；B 運動負荷下與疼痛同時出現LBBB

討論

上述病例在疼痛時出現的LBBB，就是「福爾摩斯醫生」想傳達給大家的另一種胸痛——疼痛性LBBB綜合征（Painful LBBB Syndrome）。其定義為：在沒有心肌缺血的狀況下，胸痛綜合征伴隨間歇性LBBB。這一概念在1990年之前就已經出現，但其機制一直尚未確認。

因間歇性LBBB導致的胸痛與冠狀動脈有關？

早前報導因間歇性LBBB導致的胸痛均被認為與冠狀動脈有關，例如：血管痙攣、血流動力學改變等。

但是，M.E.Josephson教授卻持相反的意見。首先，符合疼痛性LBBB綜合征的定義已經限定為，正常的冠狀動脈血管造影下發生的胸痛伴隨間歇LBBB。其次，這類胸痛伴LBBB的發病及停止，與心肌缺血的證據不一致，即硝酸甘油非但無法緩解疼痛反而誘發疼痛，推測是因硝酸甘油加速心率的藥物作用所導致。

同時，血管痙攣也一直是推測的病因，但在胸痛伴間歇性LBBB患者的冠脈注入麥角胺后，其冠脈造影證實血管痙攣並未發生，故可排除這一病因。

此外，間歇性LBBB轉為持續性LBBB反而讓疼痛癥狀消失的現象，也不支持此疼痛與心肌缺血有關。

胸痛伴間歇性LBBB的原因是什麼？

Virtanen,K.S.教授是第一位推測由LBBB造成的胸痛與室間隔異常運動有關。臨床上，記錄右心室及雙心室起搏在心室收縮時，偶然地患者出現了胸痛，這種現象在導線植入與右心室起搏時很普遍，此時冠狀動脈並無病變，反而與食道和皮膚異常感受有關。

上述感受性的神經傳導通路包含了腦幹內的神經核（孤束核、臂旁核、下丘腦、丘腦）、皮質區（前扣帶皮層區）和腦島(insula)。這些神經核團中整合了內部狀態（internal state）的訊息以及持續的情感處理（emotional processing）。在腦島中記錄到心跳的激發電位與心跳同步，心跳的激發電位振幅與心跳的感受性強度、血流動力學、心電圖上的改變有關。透過傳入心肌機械受體的信息，心臟的感受性、血流動力學和心電圖則產生相應的改變。。

此外，疼痛性LBBB的心電圖造成電軸右偏，反應了特異的收縮力模式。這種收縮力與上述患者增加的異常感受，一同作用使患者感受到胸痛。M.E.Josephson教授的文獻中提到，如果將心室激動方式由LBBB轉變為右室心尖起搏，則疼痛的癥狀可以被消除。

因此，M.E.Josephson教授認為可從以下兩點來觀察電生理與疼痛性LBBB的關係：第一，改變起搏位置以及電流強度可以改變患者癥狀的感受性；第二，心室起搏的模式是控制疼痛的最佳辦法，心室起搏可以是右心室、左心室或雙心室起搏。那麼，由LBBB造成的頑固性胸痛可以考慮置入右心室或雙心室起搏器。

心電圖是否有特徵？

在之前的文章《【必殺技】新發or陳舊性左束支傳導阻滯？》中提到過新發LBBB的max S/T比值<2.5（24小時內平均值1.66，P<0.05），在M.E.Josephson教授的文獻中，疼痛性LBBB發作時的S/T比值為1.47（P<0.05），但是對疼痛性和無痛性的LBBB之間的關係尚未定論。值得一提的是，多數疼痛性LBBB患者並未發展出T波記憶的異常T波形態，說明疼痛性LBBB的時限很短，不至於造成T波記憶。

M.E.Josephson教授整理的幾條診斷疼痛性LBBB標準：

1.突發胸痛與LBBB同步發作；

2.胸痛癥狀與LBBB同步消失；

3.LBBB發作前及發作后，心電圖無明顯異常；

4.無冠狀動脈心肌缺血證據；

5.左心室功能正常，無其他造成胸痛的器質性病變可能；

6.胸痛發作時的低S/T比值<1.8。

結論

「福爾摩斯醫生」希望通過介紹M.E.Josephson教授的文章，提醒臨床醫生，遇到胸痛患者時，第一時間的心電圖非常重要，了解疼痛性LBBB可幫助醫生簡單排除危急胸痛。

參考文獻（滑動查看）

1.M.E. Josephson, E.R. Ellis, E.V. Gervino, A.D. Litvak, A.E. Buxton, and M.E. Josephson, Painful left bundle branch block syndrome: Clinical and electrocardiographic features and further directions for evaluation and treatment. Heart Rhythm, 2016. 13(1), 226-232.

2.Jaume Candell-Riera, Enrique Gordillo, Guillermo Oller-Mart?′nez, Carlos Pena, Ignacio Ferreira, and J. Soler-Soler, Long-Term Outcome of Painful Left Bundle Branch Block. American Journal of Cardiology, 2002. 89(5), 602-604.

3.Emerson Perin, Fernando Petersen, and A. Massumi, Rate-Related Left Bundle Branch Block as a Cause of Non-Ischemic Chest Pain. Catheterization & Cardiovascular Interventions, 1991. 22(1), 45.

4.Virtanen, K.S., J. Heikkil?, R. Kala, and P. Siltanen, Chest Pain and Rate-Dependent Left Bundle Branch Block in Patients with Normal Coronary Arteriograms. Chest, 1982. 81(3), 326-331.

5.Gray, M.A., P. Taggart, P.M. Sutton, D. Groves, D.R. Holdright, D. Bradbury, et al., A cortical potential reflecting cardiac function. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2007. 104(16), 6818-6823.

專家簡介

趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航天中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。

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