補中益氣湯。黃芪勞役病熱甚者一錢，甘草炙，以上各五分。人蔘去蘆，升麻，柴胡，橘皮，當歸身酒洗，白朮，以上各三分。

這是李東垣補中益氣湯的本來面目。

方中黃芪、炙甘草用量最大，各用5分，不足2克。勞役病熱甚者始用1錢，3克多。升麻、柴胡與人蔘、橘皮、當歸身、白朮等量，各用3分，不足1克。1劑葯的總劑量是10克左右。

用補中益氣湯，1劑葯10克，對現在的臨床通常是不可能的。當然，咀、頓服對用量有一定的影響，藥材質量對用量也有一定的影響。

後世醫家使用補中益氣湯，有劑量漸增趨勢。趙獻可在《醫貫》中說：「古方只有黃芪一錢，其餘各三分。薛立齋常用參、芪各半錢，白朮一錢，當歸一錢，陳皮七分，升麻、柴胡各五分，進退加減，神應無窮。如病甚者，參、芪或三錢五錢，隨症加用。」

現在的臨床，不可能用如此小劑量的補中益氣湯。但原方這種用量，至少對我們肆意加大劑量有一定的警示作用。在我們不能肯定大劑量確實比小劑量療效好的時候，應該儘可能使用小劑量。

上件咀，都作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，早飯後溫服。如傷之重者，二服而愈，量輕重治之。

值得注意的是，補中益氣湯所治證表現為：發熱、頭疼、氣喘、口渴、脈洪大，有誤辨為白虎湯證的可能。面對這樣一個病人，可以說既重又急，所用補中益氣湯的劑量又如此小，但療效極好，一服即愈。傷之重者，才需二服。原方服法是早飯後溫服，而不是空腹服。

下面是原文里補中益氣湯的方解。

夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪。

飲食勞倦是病因。《難經·四十九難》中有「飲食勞倦則傷脾」之說。

飲食勞倦引起脾胃虛，即土虛。五行關係中，火生土，土生金。土虛則相對火亢，故李東垣說「心火亢甚，而乘其土位」。李東垣在《脾胃論》中闡述為「至而不至者，謂從後來者為虛邪，心與小腸來乘脾胃也。」

土虛則金虛，易受邪侵，故李東垣說「其次肺氣受邪」。李東垣在《脾胃論》中闡述為「所生受病者，言肺受土、火、木之邪，而清肅之氣傷，或胸滿、少氣、短氣者，肺主諸氣，五臟之氣皆不足，而陽道不行也。」

須用黃芪最多，人蔘、甘草次之。脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元氣。上喘氣短，人蔘以補之。心火乘脾，須炙甘草之甘溫以瀉火熱，而補脾胃中元氣；若脾胃急痛並太虛，腹中急縮者，宜多用之。經雲∶急者緩之。

「肺主諸氣」，肺氣虛可致「五臟之氣皆不足」，「陽道不行」，因此方中以擅長補肺氣之黃芪為君，「用黃芪最多」。而補脾胃之氣的人蔘、甘草「次之」。

《湯液本草》中記錄:「東垣云：黃芪、人蔘、甘草三味，退熱之聖葯也。《靈樞》曰：衛氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔。黃芪即補三焦，實衛氣，與桂同，特益氣異耳……」

「退熱」是基於治療「陰火」為病而言。黃芪之功重在「補三焦」之氣，「實衛氣」。而三焦之氣、衛氣皆源於肺氣的布化。簡言之，黃芪之功重在「補肺氣」。

《湯液本草》黃芪條下：「氣溫，味甘，純陽。」「《象》云：治虛勞自汗，補肺氣，入皮毛，瀉肺中火。」「《心》云：補五臟諸虛不足而瀉陰火，去虛熱，無汗則發之，有汗則止之。」可供參考。

人蔘，《湯液本草》中記錄：「氣溫，味甘。」「《象》云：治脾肺陽氣不足，及能補肺，氣促，短氣少氣，補而緩中，瀉脾肺胃中火邪，善治短氣。非升麻為引用不能補上升之氣，升麻一分，人蔘三分，為相得也。若補下焦元氣，瀉腎中火邪，茯苓為之使。」

人蔘之功，重在補脾胃之氣。同時，上可補肺氣，下可補元氣。《神農本草經》中說，人蔘「主補五臟」。人身諸氣，來源於元氣，充養於脾胃之氣，布化於肺氣。人蔘「補五臟」是基於其補脾胃之氣、補元氣而言；黃芪「補五臟諸虛」是基於其補肺氣而言。

甘草，《湯液本草》中記錄：「《內經》曰：脾欲緩，急食甘以緩之。甘以補脾，能緩之也，故湯液用此以建中。」「《象》云：生用大瀉熱火，炙之則溫，能補上焦、中焦、下焦元氣。和諸葯相協而不爭，性緩善解諸急，故名國老。」

炙甘草甘溫，功在補脾胃之氣。當然，緩急止痛也是其長。

需要指出的是，生甘草瀉火，而炙甘草是沒有瀉火之功的。方書中多言甘草甘平，其實，臨床所用，生甘草甘寒，炙甘草甘溫，無平可言。

炙甘草不瀉火，人蔘、黃芪也不瀉火，因甘溫之葯是不可能瀉火的。而書中所說甘溫瀉火熱，是指甘溫之葯通過「補其中」而可以治療由中虛（氣虛）引起的陰火內生的病變。事實上，陰火盛時，必需在甘溫補中基礎上加入「甘寒以瀉其火」才可以治癒。

白朮苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。

苦甘溫之葯，怎麼能除熱？

也許通過苦燥、甘補、溫散，使濕去正復，陰火自去（或助益於治療陰火）。

白朮可「利腰臍間血」，筆者始終不能理解。但在臨床上，筆者常用較大劑量的白朮為君治療腰困、腰痛病變，取效良好。

《湯液本草》中記錄：「本草在本條下無蒼、白之名，近世用白朮治皮間風，止汗消痞，補胃和中，利腰臍間血，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰臍，在氣主氣，在血主血。」

反覆閱讀這段文字，體悟到白朮諸般功用在於苦溫去濕。《湯液本草》中引用潔古的話為「除濕利水道」。濕去則脾運胃升（我們現在多用「脾升」一詞），陰火自散。濕去則腰臍間氣暢血通。

胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補衛氣之散解，而實其表也；又緩帶脈之縮急。二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也。

升麻，《湯液本草》中記錄：「陽明經本經葯。」「《心》云：發散本經風邪。元氣不足者，用此於陰中昇陽氣上行。」「《象》云：……若補脾胃，非此為引用不能補。」

柴胡，《湯液本草》中記錄：「少陽經、厥陰經行經之葯。」「東垣云：……能引胃氣上行升騰，而行春令是也。」「海藏云：能去臟腑內外俱乏，既能引清氣上行而順陽道，蓋以少陽之氣，初出地之皮為嫩陽，故以少陽當之。」

《脾胃論》中說，升麻「引胃氣上騰而復其本位，便是行春升之令。」柴胡「引清氣行少陽之氣上升。」

後學李時珍在《本草綱目》中說：「升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元氣虛餒，及勞役饑飽生冷內傷，脾胃引經最要葯也。」

一年之計在於春，春升則萬物生。應象於人可以說：一身之計在於少陽，少陽升則生化不息。羅天益在《衛生寶鑒》中記錄李東垣的言論有：「少陽用事，萬物方生，折之則絕生化之源，此皆奉生之道也。」補中益氣湯所治證為內傷脾胃致脾胃之氣不足，不能上升而反下陷。在黃芪、人蔘、炙甘草補不足的同時，加用升麻、柴胡引脾胃之氣上升，恢復胃中精氣「上輸於脾」、「上歸於肺」之能。

應該說，升麻、柴胡之用是本方中點睛之筆，沒有升麻、柴胡也就不成其為補中益氣湯。也就是說，在補中益氣湯的加減中，原則上是不可以去掉升麻、柴胡的。

需要注意的是，李東垣在構建內傷學說時，在傳統臟腑虛實補瀉法的基礎上，創造性地加入了「藏氣法時升降浮沉補瀉法」。

《醫學啟源》中有「五臟補瀉法」、「用藥升降浮沉補瀉法」、「臟氣法時補瀉法」，可參閱。

李東垣在構建內傷學說時，所使用的藥物學理論，是在傳統四氣五味、有毒無毒等理論的基礎上，加入了張元素所創製的「氣味厚薄升降浮沉理論」和「藥物歸經與引經報使理論」。從《湯液本草》中可以看到，李東垣曾著有《葯類法象》一書。所謂「法象」，應該是《素問·陰陽應象大論》之「應象」之意，高士宗解釋說：「天地之陰陽，應象於人身；人身之陰陽，應象於天地。」在《葯類法象》一書中，有「用藥法象」、「葯類法象」等。

只有明白「易水學派」的藥物學理論，才有可能明白「易水學派」的制方用藥。學習「易水學派」的藥物學理論，王好古所著的《湯液本草》是一本很重要的著作。

氣亂於胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用。

脾主運化水濕，脾胃為一身氣機升降之樞紐。脾胃虛則脾運不及，水濕易停，故用白朮去水濕；脾胃虛則升降失司，氣陷氣滯，故用陳皮散滯氣。

《湯液本草》陳皮條下：「《心》云：導胸中滯氣，除客氣。有白朮則補脾胃，無白朮則瀉脾胃。然勿多用也。」《脾胃論》中說，橘皮「以導氣，又能益元氣，得諸甘葯乃可，若獨用瀉脾胃」。方中橘皮苦溫，功在理上、中焦氣機，一有助於脾胃生化，二有助於清氣上行。

方解中沒有提到當歸。《脾胃論》中說當歸身「以和血脈」。

《湯液本草》當歸條下記錄：「易老云：用頭則破血，用尾則止血，若全用則一破一止，則和血也。入手少陰，以其心主血也；入足太陰，以其脾裹血也；入足厥陰，以其肝藏血也。」

方中所用酒洗當歸身，功不在補益，而在和血脈。當歸當與橘皮對等，一以和血，一以理氣。氣血暢行，有利於清氣升發，有利於氣機升降的恢復。

這樣分析下來，方中當歸是不可以用補血之白芍藥代替的。當然，也不可以用赤芍藥等活血葯代替。因病屬不足，當歸不傷正而赤芍藥等其他活血葯傷正。

補中益氣湯方中8味葯，用「東垣先生葯類法象」分析：黃芪、人蔘、甘草、白朮、陳皮、當歸6味屬「濕化成」類；升麻、柴胡屬「風升生」類。方中沒有出現「熱浮長」「燥降收」「寒沉藏」類藥物。

可以這樣說，原方8味葯，是在治療脾胃本髒的基礎上加用了「春升」的藥物。沒有涉及到「夏浮」「秋降」「冬藏」的藥物。

當然，在臨床實際用方過程中，有時需要作對應的加減，也許會加用到「夏浮」「秋降」「冬藏」的藥物。但是，我們在加減過程中，一定要有「升浮降沉」這套理論在指導，才可以真正會用、用好補中益氣湯。

上文中我們討論過原方中當歸可不可以用白芍藥代替，或赤芍藥代替，從「葯類法象」中分析也是不可以的。因為當歸屬於「濕化成」類，白芍藥、赤芍藥屬於「燥降收」類。那麼，能不能用川芎代替？不能，川芎屬「風升生」類。

實際應用中，有學者喜歡常規加用茯苓利濕健脾。茯苓屬「燥降收」類，不利於清氣上行。

（摘自《中國中醫藥報》2014年10月30日）

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