心血管藥物，「時時牢記」！

藥物是人們預防、診斷、治療疾病的利器，應本著安全、有效、經濟，即合理的原則使用。一般情況下，人體的體內環境、身體機能在日常生活中會出現時間節律性，如激素的分泌水平、血壓的高低、體溫的變化等等。此外，某些疾病的發病時間也存在著一定的規律性，如哮喘經常在夜間或凌晨發病或加重，心絞痛的發作則多在上午等。人體機能的改變與疾病發生的節律性，會對藥物的藥效產生顯著的影響，換言之，同一種藥物，同一廠家，同一劑量，同一規格，同一批號，在同一天中的不同時間點服用，其療效與毒性可能會有很大不同。因而，根據時辰藥理學的特點在適當的時間點用藥，對於發揮藥效，降低毒性有著重要的意義。

心血管疾病是一種循環系統性疾病，包括心臟病、高血壓、高血脂、中風等，發病率高、死亡率高、致殘率亦高，是導致人類死亡的主要原因之一。因此，合理使用藥物，尤其是在正確的時間點使用藥物，對於患者的疾病治療或預防不良事件的發生都是非常重要的。

冠心病藥物的服用時間點

冠心病包括無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、猝死共5種，經常在晨醒后的4～6小時內發生，每天上午的6～12點發病率最高。此時，人體內的冠狀動脈處於缺血狀態，兒茶酚胺水平較高、血流阻力加大、血壓上升，心肌耗氧量增大，心肌缺血嚴重，且此時段的血液黏度也較高，易形成血栓，因此，在晨醒后給予硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等）、鈣拮抗劑（硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、維拉帕米等）、

β-受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等）等均可以有效地預防冠心病的發生。對於1天服用1次的藥物，宜在早晨醒后服用；1天2次的藥物，宜在晨醒后及下午3點左右服用；1次3次的藥物，應在晨起、中午及傍晚服用。

硝酸甘油可用於心絞痛的急性發作，一般不做口服，舌下含服為妥（0.25～0.5mg），通過舌下靜脈吸收，迅速避過肝臟首過效應，達到血葯濃度高峰，緩解心絞痛。如有必要，間隔5分鐘可以加含服1片，15分鐘內含服3片尚未明顯改善心絞痛癥狀時應立即就醫治療。硝酸甘油日常保存時應注意避光、防潮，一般應置於棕色瓶子中存放，開封使用半年後因為片劑過多與瓶口空氣接觸，常伴隨有潮解的發生，效價會下降50%，應予以棄之不用。對於硝酸酯類過敏者、青光眼患者、嚴重低血壓患者禁用。

抗心絞痛的鈣離子拮抗劑維拉帕米一般用量為80～120mg，1日3次，或緩釋劑180mg，1日1次，臨睡前服用。對於此葯過敏、心源性休克、低血壓、妊娠早、中期婦女、急性心肌梗死伴心動過緩者等禁用。

β-受體阻滯劑普萘洛爾，起始劑量5～10mg，1日3～4次服用，可逐漸增加至1日200mg，分次服用。對於藥物過敏患者、哮喘患者、心源性休克患者、竇性心動過緩患者應禁用。

口服阿司匹林對於心肌梗死的發生有著較好的預防作用，75～100mg，每日1次，相對固定一個時間點服用即可。有部分專家認為人體晚間血液黏度高，凌晨2點至上午10點間血小板又最為活躍，因而心血管疾病多發生在凌晨或上午，所以晚上吃阿司匹林更為有效。當然也有人主張在晨起時服用，具體服藥時間點臨床上並沒有統一，但阿司匹林的腸溶製劑應該空腹服用，吸收則為最佳。對本葯過敏、活動性消化潰瘍患者、妊娠期婦女、哺乳期婦女、3個月以下兒童、使用其它非甾體抗炎葯出現哮喘的患者應禁用。

對於充血性心力衰竭、心房顫動、心房撲動、陣發性室上性心動過速的患者，可以考慮使用強心苷類藥物地高辛。此葯為「高危藥物」，治療窗較窄，治療劑量與中毒劑量較為接近，個體差異大，用藥劑量稍有不當極易引發中毒。另外，心力衰竭的患者，在凌晨4點左右，對於地高辛的敏感性最高，此時如按常規劑量給葯，則極易發生中毒反應。此外，空腹服用地高辛的血葯濃度比飯後服用時高的多，一般應在飯後半小時服用最為適宜。快速的洋地黃化時，可6～8小時給葯0.25mg，一日0.75～1.25mg；緩慢洋地黃化，則為0.125～0.5mg，1日1次，7天為一個療程，且常用0.125～0.5mg作為維持劑量，每日1次。洋地黃過敏、室性心動過速、梗阻性肥厚型心肌病等患者應禁用。

高血壓藥物的服用時間點

人體的血壓變化起伏不定，亞洲人群通常會呈現出血壓「雙峰一谷」的現象，即在早上9點至11點，下午16點至晚上18點之間，血壓較高，次日凌晨2～3點則又為最低，稱之為「杓型高血壓」。高血壓患者，血壓升高時可出現頭暈、頭痛等不適，血壓低時則又可能發生腦動脈供血不足，應根據血壓的波動規律來確定正確的服藥時間點。

降壓藥物主要有利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI（卡托普利、貝那普利、培哚普利等）、ARB類（氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等）等藥物。「聯合給葯、錯峰服藥、平穩降壓、定期監測」是控制血壓的16字箴言。一般可在上午7點和下午14點兩次給予作用機制不同的藥物，1日1次的控、緩釋製劑則宜在上午7點鐘服用，切忌不能在臨睡前或夜間給葯，因為那時血壓最低。當然，臨床上有很多「非杓型」或「反杓型」高血壓的患者，在確定服藥時間之前，應該先做個24小時動態血壓監測，以選擇正確的降壓藥物及正確的服藥時間點，而有時後者顯得尤為重要。

降脂藥物的服用時間點

降血脂藥物以他汀類藥物較為常用，羥甲基戊二醯輔酶A(HMG-CoA) 還原酶抑製劑是通過減少膽固醇的合成，來降低心血管不良事件的發生率及冠心病的發病率與死亡率，穩定動脈粥樣硬化斑塊，甚至逆轉動脈粥樣硬化，並使之消退。由於肝臟合成膽固醇的高峰期多在夜間，故某些他汀類藥物晚上或睡前給葯比白天給葯更為有效，常見的有普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等。而瑞舒伐他汀、阿托伐他汀則不受食物的影響，也不受服藥時間點的影響，相對固定一個時間點服用即可。他汀類藥物一般為1日1次給葯，劑量與藥物的品種有關，活動性肝病患者、妊娠和哺乳期婦女等患者禁用。

心血管疾病患病人群大，且大多需要長期用藥，乃至終身用藥來進行治療或預防干預疾病的發生，故合理的使用藥物對於患者而言極具意義。何時用藥最為適宜？如何用藥才最為安全？如何才能真正用好葯？如何提高藥效、降低不良事件的發生？真真實實是值得醫患雙方共同關注的永久話題。