NUSS手術失敗后的二次手術獲得成功

【導讀】2017年8月4日，我們為一例NUSS手術后的患兒實施了第二次手術。患兒4歲是接受第一次手術，此後出現左側胸壁單側凹陷畸形，不但外觀難看，而且出現癥狀。術中我們採用特殊技術，最終獲得成功。

患兒12歲，自幼發現前胸壁凹陷。4歲時在某知名兒童醫院因「漏斗胸」接受「NUSS手術」，術后中間凹陷消失，但左側出現明顯凹陷，7歲時將鋼板取出，凹陷持續存在，並逐漸加重，伴呼吸不適，胸悶。患者於2017年8月2日入我院，擬行二次手術治療。入院查體：兩側胸壁有陳舊性手術疤痕，左前胸壁呈坡狀凹陷（圖1），凹陷位於心前區，可見心臟搏動，未聞及心臟雜音。X線檢查提示前胸壁凹陷（圖2）。經充分術前準備，我們於2017年8月4日為患者實施了二次手術治療。

圖1，兩側胸壁有陳舊性手術疤痕，左前胸壁呈坡狀凹陷。

圖2，X線檢查提示前胸壁凹陷。

術中採用平卧位，先於兩側胸壁陳舊疤痕處做切口，遊離胸壁各層結構，入胸構建隧道。術中見胸腔內與胸骨后均存在嚴重黏連，尤其心臟前的部位與胸壁結構黏連嚴重。分離黏連，隧道建成后，將特殊形狀的鋼板放入隧道，翻轉后，凹陷消失，關閉切口各層，手術結束（圖3）。

圖3，術后左側凹陷消失。

漏斗胸是一種先天性疾病，很多患兒在低齡時被發現並接受手術。由於當前的手術普遍採用NUSS手術，而該手術對胸壁的結構有特殊要求，因此一般來說不能在過小的年齡做手術，否則就會出現種種的併發症。在眾多的併發症中，兩側胸壁新的凹陷是最常見的一種。而單側凹陷的情況卻非常少見，這一方面可能來自患兒自身肋骨的不對稱，另一方面可能來自外科醫生糟糕的技術。

本例患兒在4歲時接受手術，這樣的年齡雖被很多醫生看做是合適的年齡，但依然偏小。年齡偏小，出現併發症的概率就會增加。該患者出現左側凹陷，恰好位於心前區，這不僅會影響外觀，更重要的是影響心臟功能，因此有必要再次手術。

與所有類型的漏斗胸再次手術一樣，手術面臨的最大麻煩就是黏連的問題，這需要外科醫生非常認真地處理。黏連處理成功了，手術就簡單了。如果處理不成功，則很可能釀成大禍。

術中第二個麻煩來自新的畸形。該患者實際上是一個單側胸壁凹陷畸形，關於這類畸形的名稱與處理，我們有過專門的論述。這也是本手術需要格外注意的技術細節。如果這些細節處理不當，即便鋼板能安全放入體內，也不會獲得滿意的效果。

到目前為止，我們已經完成過大量胸廓畸形的二次手術，所有手術都獲得成功。我們的體會是，二次手術是一種非常複雜也非常危險的手術，術前術中必須牢記這些風險並對相關的細節做出精確的處理。有了技術的保障，才可能有最後的成功。

（王文林，廣東省第二人民醫院心胸外科主任，工作微信：wangwenlindaifu,微信公眾號《胸廓畸形手術專家》：wangwenlinyishi）