肝硬化是由一種或多種原因引起的、以肝組織瀰漫性纖維化、假小葉和再生結節為組織學特徵的進行性慢性肝病。早期無明顯癥狀，後期因肝臟變形硬化、肝小葉結構和血液循環途徑顯著改變，臨床以門靜脈高壓和肝功能減退為特徵，常併發上消化道出血、肝性腦病。

肝硬化的發病機制比較複雜，在了解病因前，我們先來熟悉四個病例。

病例一：

張某，男，52歲，有慢性乙型病毒性肝炎35年，未曾行抗病毒治療。有酗酒史15年，每日飲酒二兩至半斤不等，兩年前，患者出現腹脹，依然未引起重視，一月前突然嘔血，到我院住院治療，確診為「乙肝后肝硬化（失代償期）、食管靜脈曲張破裂出血」。

病例二：

方某，男，63歲，否認「肝炎」病史，有飲酒史43年，每日飲白酒約半斤，患者20年前曾因轉氨酶升高在我院住院，當時診斷為「酒精性肝病」，醫生建議戒酒，但患者未重視，之後一直未到醫院複診，半年前出現腹脹，腹圍明顯增加，到我院檢查發現大量腹水，最後確診為「酒精性肝硬化（失代償期）」。

病例三：

王某，女，58歲，30年前因黃疸在我院住院，當時檢查排除了病毒性肝炎，但黃疸原因一直不清，醫生建議完善肝穿刺，但患者拒絕，經過治療后黃疸消退出院，20年前因黃疸再次入住我院，患者接受肝穿刺活檢，明確為自身免疫性肝炎，曾口服激素治療，但出院后未堅持及定期複診，2月前患者出現腹脹、乏力，在我院檢查，明確為「肝硬化」。

病例四：

孫某，男，62歲，否認「肝炎」病史，不抽煙，但有酗酒史30年，每日均有飲酒，飲酒量不定，30年前因膽囊結石在我院行手術治療，期間發現肝內膽管多髮結石，膽總管結石，行膽囊切除+膽總管取石，肝內膽管結石未做特殊處理，20年前患者出現不明原因黃疸，多次住院均考慮膽道梗阻，膽汁淤積所致，但患者拒絕再進行手術治療。2周前黃疸逐漸加深，入住我院，CT考慮「肝內膽管多髮結石，膽總管結石，膽汁淤積性肝硬化」。

哪些病因可以導致肝硬化？

第一，病毒性肝炎。在我國，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主，研究發現，乙型病毒性肝炎（HBV）為最常見的病因，其次為丙型肝炎病毒（HCV）感染。甲型肝炎和戊型肝炎一般不發展為肝硬化。丁型肝炎病毒依賴於HBV而複製， 重疊感染可使慢性肝病加重。從病毒性肝炎發展為肝硬化的病程, 可短至數月, 長至數十年。肝炎病毒在肝內持續複製可使淋巴細胞在肝內浸潤, 釋放大量細胞因子及炎性介質, 在清除病毒的同時使肝細胞變性、壞死, 病變如反覆或持續發展, 則可在肝小葉內形成纖維隔、再生結節而形成肝硬化。

病例一中的張某即屬這種情況。

第二，酒精。研究發現，酒精消耗量與肝硬化的發病率呈正相關,肝臟的損害程度與飲酒量及飲酒時間呈量效關係,每天飲酒80 ～ 150g , 連續5年即可引起肝損傷, 女性略低。大量飲酒20 年以上, 40 %～50 %會發生肝硬化。酗酒引起酒精性肝炎時, 發生酒精性肝硬化的危險性增加了9 倍。長期大量飲酒會導致肝細胞損害、脂肪沉積及肝臟纖維化，逐漸發展為肝硬化，營養不良、合併HBV或HCV感染將增加酒精性肝硬化發生的危險，飲酒的女性比男性更容易發生酒精性肝病。

病例二中的方某即屬這種情況。

第三，膽汁淤積。任何原因引起肝內、外膽道梗阻，持續膽汁淤積，皆可發展為膽汁性肝硬化。根據膽汁淤積的原因，可分為原發性和繼發性膽汁性肝硬化。長期慢性膽汁淤積者, 由於膽酸及膽紅素的作用引起肝細胞變性、壞死及肝纖維化, 最終導致肝硬化。

①原發性膽汁性肝硬化。在原有遺傳易感性的基礎上, 出現持續性感染或藥物作用而誘發自身免疫反應導致肝內細小膽管炎症與梗阻。可由病毒、細菌與真菌感染、硒缺乏、遺傳因素、環境因素、藥物、膽酸代謝異常等因素導致。

②繼發性膽汁性肝硬化。由於先天性膽道閉鎖或缺如、膽管囊狀擴張症、膽道結石、寄生蟲、膽道及其周圍炎症、慢性胰腺炎、胰腺囊腫及膽囊、胰腺、十二指腸良惡性腫瘤等引起肝外膽管長期梗阻、肝內外膽汁淤積性肝內膽管破裂、膽汁外滲壓迫肝內血管, 導致肝細胞缺血壞死和纖維增生性肝硬化。

病例四中的孫某即屬這種情況。

第四，循環障礙。肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、慢性心功能不全及縮窄性心包炎可致肝臟長期淤血、肝細胞變性及纖維化，最終發展為淤血性肝硬化。

第五，藥物或化學毒物。長期服用異煙肼、四環素、雙醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等, 或長期反覆接觸某些化學毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等均可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動性肝炎、脂肪肝、慢性膽汁淤積、肝血管性損傷、肝臟腫瘤而導致肝硬化。甲氨蝶呤、無機砷和維生素A過多症可引起肝內膠原沉積、肝纖維化、肝硬化，哌克昔林、胺碘酮和氯喹長期應用可發生磷脂沉積, 可引起類似酒精性肝病的表現。

第六，免疫疾病。自身免疫性肝炎、累及肝臟的多種風濕免疫性疾病均可進展為肝硬化。

病例三中的王某即屬這種情況。

第七，寄生蟲感染。血吸蟲感染在我國南方依然存在，成熟蟲卵被肝內巨噬細胞吞噬后演變為成纖維細胞，形成纖維性結節，因為蟲卵在肝內主要沉積在門靜脈分支附近，纖維化常使門靜脈灌注障礙，所導致的肝硬化常以門靜脈高壓為突出特徵，華支睾吸蟲寄生於人肝內、外膽管內，所引起的膽道梗阻及炎症可逐漸發展為肝硬化。

第八，遺傳和代謝疾病。由遺傳性和代謝性疾病致某些物質因代謝障礙而沉積於肝臟, 引起肝細胞變性壞死、結締組織增生而形成肝硬化。①肝豆狀核變性:是以青少年為主的遺傳性疾病, 由於先天性銅代謝異常, 銅沉積於肝、腦組織而致病。②血色病:又稱色素性肝硬化, 由於長期鐵負荷過度, 鐵質沉積引起細胞損傷和組織纖維化等, 病變常累及肝、胰、皮膚、心臟、內分泌腺及關節等多個臟器或器官。③α-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原累積病、半乳糖血症、遺傳性果糖不耐受症、遺傳性酪氨酸血症、囊性纖維化、肝臟澱粉樣變性等均可累及肝臟。

第九，營養障礙。長期食物中營養不足或不均衡，多種慢性疾病導致消化吸收不良、肥胖或糖尿病導致的脂肪肝都可發展為肝硬化。脂肪肝發展為肝硬化的病變過程為單純脂肪肝→脂肪性肝炎→脂肪性肝纖維化→脂肪性肝硬化。

第十，隱源性肝硬化。隱源性肝硬化是指病史不詳、組織病理辨認困難等原因而未能明確病因的肝硬化。隱源性肝硬化中30 %～ 80 %仍為病毒感染,，20 %的隱源性肝硬化與脂肪肝相關，部分可能與遺傳缺陷有關。注意在尚未充分甄別上述各種病因前，不宜輕易做出原因不明肝硬化的結論，以免影響肝硬化的對因治療。

作者|張雨雨

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