搶救過敏反應，病人血壓正常，用不用腎上腺素？

過敏反應不重，用不用腎上腺素？

病人血壓正常，用不用腎上腺素？

病人呼吸不好，血壓正常，用不用腎上腺素？

嗯，第一個問題最近是真有人在後台問過。

首先，當然要確定是不是真的過敏反應：

歐洲變態反應學與臨床免疫學會指南指出，滿足以下三個標準中的任何一個時，則過敏反應高度可能：

1.急性起病(數分鐘至數小時)，累及皮膚和(或)黏膜組織(如全身性蕁麻疹、全身瘙癢、潮紅，口唇舌及懸雍垂水腫)，以及下述至少1項：

①呼吸系統受累(如呼吸困難、喘息、氣道痙攣、喘鳴、峰流速下降、低氧血症)。

②血壓降低或末梢器官功能障礙(如肌張力下降、暈厥、失禁)。

2. 接觸可疑變應原或其他激發因素后(數分鐘至數小時)出現下述至少2項癥狀：

①皮膚黏膜受累(如全身性蕁麻疹、全身瘙癢、潮紅，口唇舌及懸雍垂水腫)。

②呼吸系統受累(如呼吸困難、喘息、氣道痙攣、喘鳴、峰流速下降、低氧血症)。

③血壓降低或末梢器官功能障礙(如肌張力下降、暈厥、失禁)。

④持續性胃腸道癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)。

3. 暴露於已知變應原后(數分鐘至數小時)，出現低血壓：

①嬰兒和兒童：收縮壓下降（1個月至1歲：＜70 mmHg；1歲至10歲：＜70 mmHg +（2×年齡）；11至17歲：＜90mmHg）或基礎收縮壓下降>30%。

從上面的診斷標準來看，過敏反應主要累及的是皮膚粘膜和呼吸系統，前者佔80-90%，後者佔70%左右，然後呢循環系統和消化系統。

醫生為什麼不考慮用腎上腺素呢？

據國外報道，中毒引起的過敏相比食物引發的過敏來說，前者腎上腺素使用的現象會更多。其他不給予注射的原因包括癥狀輕微或中等而已，或者認為是有禁忌，比如說懷孕啊，年紀比較大啊，冠心病啊，要麼就是病人自己拒絕注射。

目前指南怎麼說？

目前對於過敏反應的急救處理，指南都是推薦腎上腺素作為首選治療，目前的趨勢就是都在推薦用、要求用、加大力度普及用，用得少要繼續報道，沒有說區分病人是不是輕微過敏。推薦的原因是，腎上腺素是唯一被證明可減少過敏反應患者住院時間和降低病死率的藥物。已有研究表明延遲注射腎上腺素則住院時間更長，病死率更高。院前及早注射腎上腺素那麼患者結局會更好。

圖:過敏反應的基本處理

應用腎上腺素有什麼機理？

腎上腺素的確是個好葯：可以收縮血管，繼而預防和改善氣道粘膜水腫，還可以糾正低血壓。此外還有正性肌力和變時的作用（增加心率，增強心臟收縮），可以舒張支氣管，可以穩定肥大細胞和嗜鹼性粒細胞（減少介質釋放，防止它們搗亂）。

腎上腺素有絕對禁忌症？

腎上腺素在過敏反應的使用中實際上是沒有絕對禁忌症的，儘管伴有心血管疾病的患者使用起來可能會更加謹慎，但是過敏時心臟也可以是受累器官之一，急性冠脈綜合征在過敏時即便沒有用腎上腺素也是可以誘發的。

腎上腺素如何用？

腎上腺素的使用方法是肌肉注射（大腿中部前外側），一般劑量為0.01mg/kg體重（1：1000，1mg/mL）。一般情況下靜脈注射你可能真的會秒殺人家，但是2011年指南有說過，如果即將或已經有休克，需要緩慢靜脈注射（稀釋），需在無創心率和心功能監測之下，如果已經發生心臟驟停，那麼按照心臟驟停的方法進行使用。

肌注最大劑量為青少年及成人0.5mg（>12歲），兒童0.3mg（6-12歲），小於6歲兒童給0.15mg。使用腎上腺素自動注射器時，體重在7.5-25kg的給0.15mg，超過25kg的給0.3mg。如果首劑沒有效果，或者進展很快，可以間隔5-15分鐘重複1-2次。第三劑通常用的很少。

如何看待腎上腺素的副作用表現？

給推薦劑量的腎上腺素時，病人可能會出現面色蒼白、震顫、焦慮、心悸、頭暈、頭痛等不適。出現這些癥狀提示的是你給的是治療劑量。嚴重的副作用比如室性心律失常、高血壓危象、肺水腫等一般情況下是提示藥物過量（任意給葯途徑），通常是在靜脈注射腎上腺素的病例中被報道過，比如快速靜脈注射，推注，劑量錯誤（靜脈給了1：1000的腎上腺素）。

不用腎上腺素你可能會冒兩大風險：

第一大風險：過敏反應是存在二次過敏表現的，什麼意思呢？也就是說這下緩解了，等下又可能出來，可在間隔1-72小時發生（通常為8-10小時），這就是個陷阱了，估計平時大家關注得不多。

第二大風險：你接診的病人這一刻你覺得過敏反應比較輕，下一刻不知道是多快立馬嚇給你看。

因此，任何一個過敏反應的病人都不要輕視，留觀很重要啊！

然而，小編以前上學是有過一次過敏反應經歷的，不知道是不是吃了什麼，反正就是突發全身多處蕁麻疹，這裡腫一片那裡腫一片，就是擔心血管里的血都沒了，當時真的是嚇壞了，怕死啊!！連忙去了醫院，醫生開了撲爾敏吃吃就回來了，回來后還沒消，真的沒有消，心裡慌得很，也不知道到幾點睡著了，第二天自己倒是好了。

過敏性休克發生髮展太快，處理要及時！

過敏性休克所致死亡可發生在幾分鐘內，迅速處理十分重要，凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質或某種藥物、或蜂類叮咬后立即發生全身反應，而又難以用藥品本身的藥理作用解釋時，應考慮本病可能。初始治療的關鍵是保持呼吸道通暢和維護有效的呼吸與循環功能。

立即去除病因：停止進入並移除可疑的過敏原或致病藥物。

保持呼吸道通暢、給氧：有嚴重的氣道痙攣，用沙丁胺醇或吸入腎上腺素擴張支氣管；如果出現威脅生命的氣道阻塞，立即球囊面罩加壓供氧；氣管插管或氣管切開。

立即給腎上腺素：小兒 0.01 mg/kg（1:1000 腎上腺素），最大劑量 0.5mg/次，肌肉注射；必要時可重複給葯；如果低血壓持續存在，予腎上腺素或多巴胺靜脈滴注，腎上腺素是救治過敏性休克的首選藥物。

迅速建立靜脈通路：在給予腎上腺素的基礎上要充分擴容，若開放外周或中央靜脈有困難，可以開放骨內通路，骨髓腔穿刺技術並不新奇，在急救醫學中用於輸液；在兒童當中，選擇脛骨前端近膝關節處1-2橫指寬的平坦部位穿刺。

快速補充血容量：生理鹽水擴容 20 ml/kg 。

抗過敏：抗組胺藥物，異丙嗪（0.25 - 0.5 mg/kg）。

糖皮質激素應用：減少免疫反應活性介質釋放、抗支氣管痙攣，可用地塞米松（0.2 - 0.5 mg/kg）、甲強龍（1 - 2mg/kg）、氫考（5 - 10 mg/kg）。

對症處理、防治併發症：維持電解質與酸鹼平衡，在危重病醫學中，對於糾正酸中毒有嚴格要求，治療肺水腫、腦水腫等。

密切監測生命體征：呼吸、心律、脈搏、血壓、出入量。在兒童當中，血壓並不是一個重要的判斷標準，重要的是外周血管情況。

心跳呼吸停止：心肺復甦。

急

救

措

施

1.立即停葯，換輸液器及所輸液體，保持靜脈通路通暢；就地平卧，進行急救。同時我們通知主治醫生，必要時啟動院內應急預案。

2.如果患者突然暈倒，大汗，面色蒼白，口唇紫紺，血壓下降，判斷患者發生了過敏性休克，應立即想到鹽酸腎上腺素(副腎)0.5ml-1ml皮下注射，小兒酌減，可每隔30min注射一次，直至脫離危險期。

3.改善缺氧癥狀，吸氧。

嚴重發生抽搐的患者，應解開衣扣，頭偏向一側，保持呼吸道通暢；呼吸抑制時，立即行口對口人工呼吸，並肌注尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑；

喉頭水腫影響呼吸時，應立即行氣管插管或施行氣管切開術。

4.根據醫囑給葯，應立即測患者生命體征(T 、 P 、 R 、 Bp)；

報告醫生，地塞米松5mg-10mg加滴管，氫化可的松200mg加5%-10%葡萄糖500ml靜滴；

根據病情給血管活性藥物，例如多巴胺；給抗組胺類葯，例如撲爾敏、非那根肌注等。

5.心跳驟停的處理，立即行胸外心臟按壓，同時施行人工呼吸。

6.記錄患者發生過敏反應的時間、癥狀、所用藥物及護理措施等。

7.搶救患者執行口頭醫囑，執行者應口頭複述一遍，待醫生確認無誤方可執行。用藥時，應兩人核對，夜間護士一人值班，應與醫生共同核對確認無誤方可使用。搶救完畢，保留搶救所用的空安掊，囑醫生補開醫囑，確認無誤後方可丟棄。