藝高人膽大，醫生給83歲老人盲取膽總管結石

——張利利 常廷民/文 新鄉醫學院第一附屬醫院

2017年11月1日，已經持續腹瀉近一個月的83歲的X爺爺突然出現發熱，並伴隨寒戰，體溫最高達到39℃，之前一直按腸炎吃藥治療的X爺爺及其家屬再也坐不住了，因為曾經做過肝癌手術和介入治療，家屬想是不是肝膽出了問題，於是在肝膽外科做了初步檢查：

MRCP結果1.「肝左葉術后、右葉肝癌介入術后」，肝頂病變範圍較前擴大，內見異常強化結節影；肝實質內較前見多髮結節影並異常強化，肝胃間隙內淋巴結較前增大，考慮複發並肝內多發轉移。2.肝內多發小囊腫。3.膽總管末端多髮結石並肝外膽管擴張。膽囊體積大。4.雙腎囊腫。MRCP結果提示，不僅原來的肝癌腫塊增大，還新發了肝外膽管結石並梗阻的問題，經過腫瘤科和介入科專家教授會診，大家一致認為：如果想要進一步治療肝癌，就必須取出肝外膽管結石解除梗阻，否則只會導致病情進一步加重。

於是，家屬慕名找到了消化科一病區主任醫師兼內鏡科主任常廷民教授，經常廷民認真詢問病史、閱讀MRCP片子等檢查結果后考慮：之前的腹瀉有可能是膽汁排出障礙導致的脂肪瀉，而如今出現的寒戰高熱，也可能是膽道結石梗阻合併感染引起的，進行下一步腫瘤治療的前提就是必須儘快先行ERCP取石治療以解除膽道梗阻。

然而，病人40年前曾因「十二指腸潰瘍」接受過外科手術治療，具體是什麼手術方式病人及家屬都記不清楚了，因時間太長當時的病歷也已經找不到了，如果是畢Ⅰ式手術ERCP取石還比較容易一些，如果是畢Ⅱ式，ERCP取石就非常困難了，畢Ⅱ式術后ERCP取石到目前為止該院尚未開展過，甚至整個省內開展的例數也不是太多，加上從MRCP片子上看這個病人的膽總管結石處於膽總管末端，很有可能嵌頓，如果是結石嵌頓就可能需要針裝刀開窗術，開窗術又會使出血、穿孔的風險大大增加；結石外形呈「長方體」形，大小約1.0x1.0x2.0cm，這種外形和大小均屬於ERCP術中的難取性結石，再加上患者高齡、有「房顫、糖尿病」等基礎疾病，近期又做過肝臟部分切除術等，所以全身麻醉的時間又不宜過長，入院時肝功能顯示谷丙轉氨酶181U/L，穀草轉氨酶141U/L，已經出現了肝功能不全的徵象，如果取石不成功，很有可能再誘發出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎加重、肝功能損傷加重等多種併發症，難度之大、風險之大可想而知……

ERCP手術已經做了12年有餘、身經百戰的常廷民感到了前所未有的壓力，通過與家屬充分溝通，家屬表示理解，常廷民決定，先用胃鏡和/或十二指腸鏡常規檢查看看是否能找到十二指腸大乳頭，然後再請國內最知名專家擇期行ERCP取石治療。

經驗豐富和技術高超的麻醉專家主任醫師秦元旭教授在充分評估手術的利害關係后，與患者家屬做了充分的溝通，徵得家屬理解並同意后，於11月4日在內鏡科施行了左側卧位無痛下（未氣管插管）胃鏡常規檢查，發現還真是畢Ⅱ式胃遠端大部切除手術。

胃鏡進入輸入袢未找到十二指腸大乳頭，但是常廷民並沒有因此放棄，憑藉嫻熟的操作技術，換用十二指腸鏡再次進入輸入袢內小心反覆尋找，最終在一個2.0x2.0cm的憩室內，找到了明顯小於常人的小乳頭，這種情況更進一步增加了插管和取石的難度和風險，這個時候是結束手術還是繼續嘗試插管取石呢？

十二指腸憩室內小乳頭

在與家屬充分溝通后，家屬同意嘗試取石，家屬雖然同意了，但目前種種條件造成取石的難度和風險仍然很大，再者麻醉方面又是一大難題，因為做無痛胃鏡檢查過程中間斷出現心率下降到26次/分鐘，經秦元旭積極對症治療后心率才逐漸恢復正常，如果現在改為取石治療，麻醉時間無疑會明顯延長，病人安全能否保障？另外ERCP取石一般情況下需要在X線下進行，麻醉狀態下把這種高危患者轉運到ERCP室也會明顯增加風險，這些都成為擺在醫生和家屬面前的重重困難。

經過與秦元旭和家屬反覆溝通，常廷民決定大膽一試——在無X線下盲取。不使用X線怎樣確定導管是否準確進入膽管呢？答案是通過從導管回抽出膽汁來確定，讓人激動的是這一步居然成功了！秦元旭主任鎮靜地麻醉、柴學崗護士從容緩慢地回抽膽汁。

回抽可見膽汁：導管成功插入膽管

留置導絲在膽管內

第二步是十二指腸乳頭肌切開術（簡稱EST），這也是最容易出現出血和穿孔的一步，因為正常情況做EST為減小出血、穿孔風險是在乳頭的11—12點方向切開乳頭的，而畢Ⅱ式正好相反是在5-6點方向切開乳頭的，畢竟這種反方向的EST還是第一次開展，這樣也會造成出血、穿孔風險的增加，憩室內小乳頭，加之十二指腸蠕動比較頻繁，取石更是難上加難，風險也明顯增加，經過小心謹慎的EST，成功地在5-6點方向做了一個小切開；

庫克反向乳頭切開刀在EST

第三步是十二指腸乳頭肌和膽總管擴張術，在導絲引導下在膽管內置入直徑1.8cm的球囊擴張導管，擴張3-5分鐘，也很順利；

球囊擴張導管擴張

第四步也是最關鍵的一步——取石，因為在前三步的操作過程中，結石很可能會移位，能否取出來？能否取凈？大家都替常廷民和患者捏著一把汗，常廷民用一個直徑1.5cm的取石球囊小心翼翼地沿導絲置入膽管內，並且儘可能將取石球囊插的深一些，這樣才有可能將取石球囊置入結石上方，取石才有可能成功，球囊充氣，然後緩慢往回拉，激動人心的時刻到了——2塊黃褐色較大結石居然一起被拉出來了，取出的兩枚結石竟有1.2x1.0cm、1.5x1.2cm之大，大家真是興奮不已，歡聲雷動！

取石球囊將2塊結石順利取出

取石球囊

常廷民主任自信專註的手術操作和抑制不住取石成功后的喜悅之情

常廷民最後又順利置入了鼻膽引流管，宣布手術結束，憑藉麻醉師秦元旭高超的麻醉技術，在沒進行氣管插管的情況下整個麻醉過程也是安全的，整個手術只用了1個小時。

常廷民嫻熟的技藝，手術全程未使用X射線，使病人原本多病的身體，免於遭受射線輻射，在ERCP業屆內，用這項技術取石實屬不多見。術後患者及家屬對常廷民精湛的技藝和時時處處為病患著想的高尚醫德由衷地感到敬佩和感謝！

術后經過一周左右的綜合治療，老人病情很快穩定下來，各項指標基本正常，目前已順利轉入介入科繼續進行肝動脈栓塞化療術。