再見，高血糖
半個月前，有位阿姨來到我的診室，跟我說想把胰島素停掉，問我行不行。
你真的需要打胰島素嗎？
這確實是個問題。
臨床上有很多2型糖友，得病時間不長，卻非常認真地堅持打胰島素，一打就是很多年。這種辛苦的付出和堅持，令人感嘆。
對於2型糖友來說，在用藥上本來就有很多選擇，可以嘗試比較簡單的方法來控制血糖，不太需要從一開始得病就長期打胰島素，至少不一定需要每天打4次。
所以這位阿姨這樣詢問，我感覺很值得鼓勵。
阿姨長的胖乎乎的，診斷有糖尿病13年了，每天注射4次胰島素也11年了，血糖波動很大，空腹血糖通常11~33，但也會忽然降低到3個左右。目前也在吃二甲雙胍，每天6片，但說不清每片的劑量。曾經吃過拜唐蘋，吃的時候飯後血糖曾經快速下降乃至發生低血糖。之後就沒有再吃。她最近的糖化是11.5% 尿糖4個加號，沒有酮體。她還有高血壓和高脂血症病史。
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通常胖乎乎的並且合併心腦血管的多見於2型糖尿病，但阿姨的血糖變化頗為詭異，又沒有更詳細的檢查資料，她的糖尿病分型還不能確定，所以我沒有敢冒進。
我先讓阿姨到我們的共同照護團隊那裡評估胰島素注射方法是否有問題。
如果注射方法或者部位有問題，即使每次都打相同劑量的胰島素，實際發揮作用的胰島素也有很大的波動，這種波動可以高達65%，同時帶來巨大的血糖波動。
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舉例來說，同樣是10個胰島素，這次發揮作用的可能是5個，下次就是9個。而每個胰島素帶來的血糖波動，可以是3個左右，相差4個胰島素，血糖波動就可以達到10個左右。
我也把阿姨使用的睡前胰島素換了個品牌，請她減少三餐的胰島素劑量，增加一種口服藥來讓血糖平穩。
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過了兩天，阿姨回來，報告血糖的變化，波動仍然很大，但是阿姨很滿意。
也許是因為過去11年的血糖比這幾天的還要糟糕吧。
她仔細地觀察了不同情況下這個胰島素的威力，覺得我新換的胰島素比原來的那種好使。
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但這個血糖，令我非常愧疚，我感覺要加快血糖調控的步伐。
血糖調控的第二要緊步驟是：飲食評估。
我擔心新來的糖友會不習慣見太多陌生的人，因此這次沒把她派送到營養師那裡，而是自己詢問。
我說飯是可以吃飽的，但是飢一頓飽一頓的血糖就會亂。您告訴我能不能吃飽飯，都是怎麼吃的，我把藥物調一下。
阿姨說：可以吃飽飯啊？
這真是可愛的問題！
作為醫生當然要讓糖友吃飽飯，要不他們怎麼能願意聽我們講話呢！
從阿姨對自己生活的描述中，我發現阿姨的飲食確實有很多狀況：
她起床很早，但11點才吃第一頓飯，午飯和晚飯的時間都不確切，或許下午2點的叫午飯，下午5點的叫晚飯。
常常是餓了就吃點，看到有什麼吃的就吃點。
家裡人也不知道應該怎樣照料她，所以她跟家人的進餐時間也不一致。
另外，雖然不敢多吃米飯和饅頭，但是對於喜歡吃的麵條會吃一大海碗。
我不知道是不是被動蕩的血糖折磨這麼多年，阿姨已經不懂得要怎麼吃飯了。
阿姨對於食物，也了解很少。
麵條，那可是比米飯和饅頭更實實在在地充滿碳水化合物啊！
不過阿姨很乖，同意將三餐的時間做一些固定，並且認真吃每一頓飯，增加每餐蔬菜類和蛋白質類食物的含量。
之後的三天，由於我的原因造成一些波折，屬於用藥策略上的失敗，我就不說了。
在這個波折過程中，我和阿姨都盼望快點做檢查，明確她的胰島功能狀況。
檢查在治療中的意義至關重要。
然後阿姨來抽血化驗，當天下午檢查結果出來，確定阿姨是1型糖友，C肽<0.2ng/mL。
1型糖友，不能不用胰島素。
不僅要用好胰島素，還要更認真地學習吃飯。
所以我請營養師指導阿姨日常三餐和加餐。
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三天後回來，血糖還是不夠好。
晚上活動量大，血糖下降很好，但會發生低血糖。夜間沒有加餐空腹血糖也很高。
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我建議增加一針長效胰島素睡前打，跟阿姨說只能辛苦一些打5針了。
阿姨說：怎麼是5針呢？哪個是第4針？
然後我們才明白，阿姨這幾天早上打了長效胰島素諾和平之後，就不打早飯前的那針諾和靈R了。
我給阿姨列印了用藥清單，挨個地叮囑過然後放她離開。
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今天，阿姨回來，給我看她的血糖。
我很高興。因為我常常在想藥物調整之後她的血糖怎樣，她過來我就不用惦記了。
高血糖已經降下來了。
餐前血糖很平穩，沒有測餐后血糖。
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阿姨給我看她的手指，說扎出篩子眼了。
雖然我送了她無痛的采血筆和針頭，但她的手指頭上面還是有很明顯的針眼，看的我也很心痛。
我建議她每天少測一餐，盡量配對測餐前餐后，她同意了。
阿姨離開診室的時候表達了對我的感謝，但我也非常感謝她，感謝她來報告血糖，感謝她成就了又一個勵志的控糖故事。
我相信在接下來的時間裡，阿姨的血糖會更好的，而我們將教她胰島素劑量的調整和精準控糖。
也將經常演練指導高低血糖的應對。
您在對血糖絕望嗎？您在想自己的血糖永遠都不會好了嗎？
看看這位阿姨的血糖吧，相信與這位阿姨一樣，您的血糖也會好起來的。
阿姨能夠改變自己的生活，規律地吃飯，才讓血糖這麼快好起來。1型糖友，在初學階段，也需要學習這位阿姨規律進餐。
我們的營養師可以教您吃的豐富有營養，水果也不是禁忌。營養師最愛說的話是：什麼都能吃！
2型糖友，大都比1型糖友容易很多，更加沒有理由不努力控制血糖哦。
您，要不要來，讓我們的團隊幫您一起降血糖呢？
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