臨床疾病營養丨呼吸衰竭患者的營養支持

20年來，重症監護醫學和臨床營養醫學得到迅猛發展，兩者間密切相關。業已顯示，營養狀態能顯著影響危重患者的預后，營養支持已成為重症監護醫學的重要組成部分。

臨床營養醫學、重症監護醫學的研究同樣滲透到呼吸系醫學領域，對呼吸重症監護室(RICU)患者營養狀態的研究發現，呼吸衰竭患者不同於其它重症監護室患者的營養問題，營養問題已成為影響呼吸衰竭患者治療的一個重要方面。

合理營養支持可使呼吸衰竭患者的病情緩解、病程縮短及死亡率下降; 反之，非但不能改善病情，甚至會帶來許多可怕的併發症，尤其對於伴有嚴重肺功能障礙的COPD呼吸衰竭患者。

一、COPD呼吸衰竭患者的營養失調

營養不良常見於COPD患者，至今尚無對COPD患者營養不良發生率的大樣本調查;國外學者研究營養不良的發病率為27-71%，營養不良更常見於呼吸衰竭患者，50%的呼吸衰竭患者有中度以上的營養不良，需要機械通氣的患者的營養不良發生率進一步提高，Leban等報道呼吸衰竭患者的營養不良發生率為60%，需要機械通氣患者的發生率顯著增高(74% & 43%);

二、營養不良發生的原因

COPD呼吸衰竭患者發生營養不良歸因於能量供求失衡。病因可歸納如下:

1.胃腸道功能障礙

呼吸衰竭患者常併發不同程度的胃腸道功能障礙，特別是當患者發生右心功能不崐全、上消化道出血時，胃腸道淤血、水腫、出血常導致食物攝入、消化及吸收功能障礙。

2.攝入不足

①.貧血、呼吸困難、進食過程中的血氧飽合度降低及生理障礙(如咀嚼功能)、購物無能等都可導致能量攝入不足。

②.氣管內留置導管或氣管切開妨礙患者的正常進食，營養物質攝入不足。

3.呼吸功增加

①.肺過度充氣、胸肺順應性降低導致阻力負荷增加。

②.呼吸功效率下降導致呼吸肌氧耗增加。

③.營養支持不當。對於呼吸功能低下的COPD呼吸衰竭患者，供給過量的碳水化合物，體內CO2產生增多，呼吸功及氧耗顯著增加。

4.應激

炎症、發熱、低氧血症、興奮、躁動及與呼吸機抵抗等因素可使患者處於高代謝狀態。

5.心輸出量和肺毛細血管床

呼吸衰竭患者存在嚴重呼吸功能低下、肺毛細血管床面積減少，活動加劇時皆可引起肺動脈壓升高，因心輸出量增加的能力降低，導致供給呼吸肌及重要臟器的氧及其它營養物質減少。

三.能量代謝

1.能量消耗變化

對營養不良的COPD穩定期患者的研究表明， COPD患者能量消耗的增加主要歸因於呼吸功的增加。對於呼吸功能低下的呼吸衰竭患者，DIT多見於因攝入較多的碳水化合物導致體內CO2產生過多，進而呼吸肌氧耗、呼吸功增加。

COPD呼吸衰竭患者存在的炎症、發熱、低氧血症、興奮、躁動、氣管內吸痰及與呼吸機抵抗等活動因素均可使能量消耗增加。

對於COPD呼吸衰竭患者，當吸入氣氧濃度大於50%時，VO2的測量誤差可高達10%以上，故在測量呼吸衰竭患者的Vo2時，特別是機械通氣患者的氧耗時，有必要注意吸入氣氧濃度調節。

2應激指數

RICU的呼吸衰竭患者，每天的EE因代謝應激程度如睡眠、活動、發熱、氣管內吸痰及與呼吸機抵抗等因素程度不同而與REE有明顯的差異，同時DIT亦對EE有較大崐的影響，因此有必要引入一校正係數──應激指數，以便較精確地評價COPD呼吸衰竭崐的24小時實際能量消耗，特別是機械通氣患者的實際EE。

應激指數的估計值來源於對危重外科病人間接測熱法的研究結果，應激指數的大小取決於患者的體溫、活動及煩燥程度、創傷、膿毒血症及交感活動程度，應激指數一般為1.4-2.0，對於絕大部分COPD呼吸衰竭患者，應激指數不應太高。

四、營養支持的途徑和方法

1.營養支持的途徑和方法:

腸道外營養途徑取決於營養液的劑型、成分、滲透濃度以及外周靜脈條件。

主要分為腸道內營養和腸道外營養，腸道內營養分為部分腸道內營養和全腸道內營養，基本包括了口服、鼻胃插管、胃腸道造瘺幾個方式。腸道外營養主要包括了外周靜脈營養和深靜脈營養。

最佳途徑:腸道內營養。

優點:

①.符合腸道生理過程

②.降低COPD呼吸衰竭患者的上消化道出血的發生率

③.避免PN液對患者肝實質的影響(肝脂肪變性)

④.操作技術、護理要求相對簡便

⑤.可避免PN過程中易出現的可怕的併發症

2.建議:

建議使用PENPPN參與COPD呼吸衰竭患者的營養支持

理由:

①.儘管EN具有安全、易被患者接受的優點，但對於機械通氣患者，EN易引起反覆發生誤吸、腹脹、腹瀉等危險，常影響治療效果。 ②.PN要求複雜的操作技術，護理工作量大，存在許多潛在的併發症。 ③.COPD呼吸衰竭患者大多年老體弱，心功能偏差，不能耐受大量的PN液。

④.EN、PN的聯合應用，可達到優勢互補，將各自的可能併發症減少到最低程度。