桂枝加附子湯，原來這麼奇妙！

導讀：在《傷寒論》里，桂枝湯被譽為傷寒第一方；在火神派中，附子被譽為扶陽第一葯。如果這兩個相遇的話，會怎樣？且看下文：

太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

桂枝加附子湯方

桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 甘草三兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 附子一枚(炮，去皮，破八片)

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲桂枝湯，今加附子，將息如前法。

這一條，首先是「太陽病」，之後條文說了「發汗」，但是沒告訴你是桂枝湯還是麻黃湯，但是個人看法，這裡的發汗是用了麻黃劑。因為桂枝湯發汗的根本是解肌，即便多出汗了，也更容易造成水少的情況而出現白虎湯類的情況，因為桂枝湯是偏溫的補法，陽分有保證。而麻黃湯就不一樣了，前頭也說了，這個發汗是一種瀉法，瀉的是體表的衛陽，是瀉鬱結的陽氣的，瀉之後，其實是傷陽氣的，更容易出現發汗后大汗，從而惡寒漏汗的情況。因此，這個的發汗，應是用麻黃劑，之後汗出過了，又傷及陽氣，而汗血同源，津液也傷了，因此出現了之後的一系列的癥狀。

接著看，條文說了，「汗出，惡風」，這裡要先想到桂枝湯，之後又說了小便難，四肢微急，難以屈伸者。首先，我想說說這個「汗」。內經中有一句話叫做「陽加於陰謂之汗」，天地陰陽和而後雨，人身亦陰陽合而後汗，前一句什麼意思？就是自然界中下雨是一種什麼樣的機制？這個和現代的氣象學里說的某種程度上講，不謀而合，冷熱空氣對流，形成雲雨。

舉個簡單的例子吧，你去燒水，要有火，要有水，兩者在一起，才能有水蒸氣，水火是什麼，「陰陽之徵兆也」，也是內經里說的。說這些，是想讓你明白，或者說知道，汗這個東西啊，得有火有水，也就是有陰有陽，才有汗；反過來說，如果汗出的多，那就不僅僅傷陰，而且也會傷陽啊。臨床實際中也確實是如此的，你先有這個認識，對往後一些條文的理解，會很有幫助的。

陽氣充足才能有汗，以陰為基，以陽為用，這是其一。簡單講，沒有熱量，水燒不開，不會有水蒸氣，也就是汗，這種情況，可以結合下往後要學的少陰傷寒證，想出汗，但是熱量又不夠，因此會用附子啊，細辛啊這些，少陰傷寒的不出汗是陽虛無力鼓動汗孔張合的不出汗。

還有種情況，是有熱量，但是沒有水，那就是拿著壺在火上干燒啊，無汗，汗為陰液，津液充足才能有汗的來源。如果真陰虛弱，即便是陽加於陰也不會有汗反而會加重病情，只會進一步的傷津液，臨證中能見到一些醫生，看到表證，就一個勁兒的發汗，但是有些情況根本不能發汗，雖然癥狀上有表證，但是脈也不會浮，沒有發汗的機會的，而往往以營血虛虧常見，補營血就能解決問題。而你呢，就記住燒開水例子就行了，這種情況就如火上干燒壺，直接倒進去一盆水，一下子水蒸氣也就是汗就出來了，這說的是兩種極端的情況，前一種是無火，后一種是無水。後世的對經方有一些發揮，比如助陽發汗，比如滋陰發汗，再比如後面條文中的一些方劑，如小建中湯，如桂枝加芍藥生薑人蔘新加湯等，也算是在補營血。

介於中間的，也有，一種是有汗，需要回陽固脫，就是收斂住，這種汗是漏汗，就是這條說的，就好像你身體的水分啊，固攝不住了，滴滴答答的往外漏，這個時候需要找個東西拖出，補一補，補上缺口，不讓漏，這條方劑中的附子啊，在這裡就有這個作用，臨床中治療汗證的時候，有些出汗是怎麼出呢？戰汗，冷汗，這種汗就是需要補充陽氣。

陽虛，程度不同，可能會導致陽虛不固攝的出汗和陽虛無力鼓動汗孔張合的不出汗。同樣的，陰虛，程度不同，可能會導致陰虛陽盛的出汗，也可能導致真陰極度虛弱的汗無汗源的不出汗，後面的條文會說道陰虛陽盛的出汗，就是水少的出汗，舉個例子，就如桂枝湯過汗后變白虎加人蔘湯那樣子。

汗只是個點，這裡我想告訴你的是，汗證，不管是不出汗還是過汗，都有陰陽兩方面的情況，比如說，你臨證中看到這個人過汗了，大汗淋漓，是回陽固脫還是補充津液，也就是加水，得再具體分析。如果是本身陽氣不足，有寒像的，回陽為先，就如你有一袋子100萬張毛爺爺，袋子爛個大洞，毛爺爺掉出來了好多，你是先一點一點的撿起來再放袋子里呢，還是先把洞給堵上，再慢慢撿呢？而如果本身有熱像的，以回陰為主，袋子沒爛，而是不小心倒出來不少，這個時候你可以放心的一點點的撿起來放進去，放進去一點，袋子里就多一點，因為沒有漏洞，因此不用擔心再掉出來。

而我最開始說了，陰陽合而後汗。出汗的情況，會同時損及陰陽，即會傷津液，也會傷陽氣，因此，也有先回陽，再回陰的，這種情況就比較嚴重了，既要補洞，又要抓緊撿回來。孤陽不生，獨陰不長，陰陽互根互生，沒有女人，什麼是男人？沒有美，什麼又是丑？沒有天，那地在哪兒？陰陽雖然是對立的但是又相互依賴，誰也離不開誰。如果離開了，就亡了。內經云：「陰陽決離精氣乃絕」。反映到現實中，如果這個社會，只有女人或者只有男人，那人類就完蛋了，現實中很多社會問題，都是陰陽失調的結果呢，人體生病，如果陰陽決離，那也就完蛋了，因此啊，傷寒論中有些條文是說大汗之後的治療方法的。而且有些還挺危險的，屬於危急證，危急在哪裡？就是防止陰陽決離啊。同時，我記得我原來說過，那個數字的解釋，如果一邊是1一邊是100，那非常危險，這種情況就是寒極或者熱極的時候。

以上是借著這條，說汗，說陰陽。對往後理解其他條文有好處。

接著說「小便難」。這個一方面是因為汗出了多了，這裡說一下，汗啊，血啊，甚至是奶水啊，尿啊，鼻涕啊等，都可以說是同源的，都屬於陰的範疇。思路上要有這個認識。有這個認識，臨床上這個方劑運用的範圍也廣了。條文中雖然說是治療這個方子對應病機的汗證的，但是，如果是漏經呢？如果是奶水不收呢？可能都有機會用到桂枝加附子湯加減的。好了，接著說，另一方面的原因就是傷陽了，膀胱氣化受到了影響，因此小便難。但是實際中，也會出現小便不僅不難，反而多，你可以參看第29條，29條實際上開始就應該用桂枝加附子湯的。實際運用中，此方劑用途也是很廣的，這裡先不展開講了，往後細說，但是注意一點，這個方子其實還是桂枝湯的一個變法，因此，掌握好桂枝湯是根本，之後才能掌握好他的各種變法，從而大大的擴寬臨證運用的範圍，從而得心應手。

這是第29條， 傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。……可以先預習

接著說「四肢微急，難以屈伸」，造成這些癥狀，一是由於津液缺失，人體就好像一台精密的機器，津液就如潤滑劑，缺少了，就會導致人體這台機器運行不流利；二是由於陽氣不振。陽氣有功能的意思，陽不固攝，導致潤滑油流失，同時影響功能的運轉。內經有云：「陽氣者，精則養神，柔則養筋」，這是個倒裝句，順過來應該是陽氣者，養神則精，養筋則柔，重點看後半句，意思就是說陽氣能養形體，使得形體活動自如。反之，如果不足，就會影響到形體的活動。

接下來說說方葯吧，這個方子是桂枝湯加附子，桂枝湯說過了，調和營衛補虛的，加附子是為什麼，首先要知道附子是幹嘛的，接著再看看條文中說的癥狀，自然而然不用特意記，就明白為什麼這裡加附子了。

這個方劑，主要理解兩大點：

一、 汗的形成。知道怎麼形成，就知道過汗會傷什麼，進而就能理解一些方子配伍的含義；

二、 知道汗、血、津液之間的關係，這個方子的用途，就會大很多。

漏汗可以治，那麼，一些漏經也可以用此方加減，還能見到一些乳汁不收的，也是一種漏，也可用此，經血上去就是乳汁，效果也很好；再有一些流鼻血的，也可用此。得有其他癥狀，脈像支持，因此，不要覺得一種病就那麼幾種治法，那樣眼界太窄了，還得從大角度看，很多所謂的異病，往往都能同治的。

還用過此方治療經常流鼻子的鼻炎，還有帶下，也收到蠻好效果。

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