什麼是酮症及糖尿病酮症酸中毒？

劉彥君主任，解放軍306醫院，內分泌科，全軍糖尿病中心

當胰島素依賴型糖尿病人胰島素治療中斷或劑量不足，非胰島素依賴型糖尿病人遭受各種應激時，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時，血中酮體堆積，稱為酮血症，其臨床表現稱為酮症。當酮體積聚而發生代謝性酸中毒時稱為糖尿病酮症酸中毒。此時除血糖增高、尿酮體強陽性外，血pH值下降，血二氧化碳結合力小於13.5 mmol/L。如病情嚴重時可發生昏迷，稱糖尿病酮症酸中毒昏迷。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的嚴重併發症，在胰島素應用之前是糖尿病的主要死亡原因。胰島素問世后其病死率大大降低，目前僅占糖尿病人病死率的1%。

糖尿病酮症酸中毒常見的誘因有哪些?

(1)胰島素依賴型糖尿病大多由於胰島素中斷、不足或胰島素失效而發生。

(2)非胰島素依賴型糖尿病多在下列應激情況下發生。如：①各種感染。是最常見的誘因包括全身性感染、敗血症、肺部感染、化膿性皮膚感染、胃腸系急性感染、急性胰腺炎、膽囊膽管炎、腹膜炎、腎盂腎炎、盆腔炎等。②急性心肌梗塞、心力衰竭、外傷、灼傷、手術、麻醉、嚴重精神刺激等。③飲食失調、胃腸疾患、高熱等，尤其伴嚴重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等導致嚴重失水而進食水分或補液不足也可誘發本症。

(3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩時。

(4)胰島素耐藥性，由於受體不敏感，或受體抗體或胰島素抗體產生。

(5)繼發性糖尿病伴應激性增強時，或採用糖皮質激素治療時。

糖尿病酮症酸中毒的臨床表現有哪些?

糖尿病酮症酸中毒早期有疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿，出現酮體時可有食欲不振，噁心嘔吐，時有腹痛尤以小兒多見，有時被誤診為胃腸炎、急腹症。年長有冠心病者可伴發心絞痛，甚而發生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。當pH＜7.2 時呼吸深大，中樞神經受抑制而出現倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識漸模糊，終至木僵昏迷。體征：由於失水可見皮膚粘膜乾燥、舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深大，有爛蘋果味(丙酮味)，嚴重者血壓下降、四肢厥冷，當神經系統受累時有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。體溫常因各種感染而升高，但有時呈低溫可能由於酸中毒時周圍血管擴張所致。在以上臨床表現中尤以「三多」加重、食欲不振、噁心嘔吐最為主要，當出現以上癥狀時應查血糖、尿糖及尿酮體，必要時查二氧化碳結合力，以便及時診斷、及時治療。

糖尿病酮症酸中毒化驗指標有哪些異常?

(1)尿。腎功能正常時尿酮體、尿糖均為強陽性。

(2)血。血化驗常有以下幾項異常：①高血糖。多數為16.7～27.8mmol/L；有時可達33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性強陽性。③血脂升高。有時血清呈乳白色，由於高乳糜微粒血症所致。④血酸度。本症屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常範圍，失代償期低於正常，二氧化碳結合力可降至13.5mmol/L以下，嚴重者9.0mmol/L以下。⑤電解質。血鈉大多降低，少數正常，血鉀初期偏低，當少尿、失水和酸中毒嚴重時可發生高血鉀。胰島素治療4～6小時后，血容量趨向恢復，尿中大量排鉀，同時葡萄糖利用增加，鉀離子返回細胞內；又因酮症酸中毒得到糾正後，細胞釋放氫離子並攝取鉀離子，故出現低鉀。⑥白細胞計數常增高。但在此症中不能以白細胞計數與體溫反映有無感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環衰竭及腎功能不全而升高，補液后可恢復。

糖尿病酮症酸中毒如何使用胰島素?

自1921年胰島素髮現以後，關於糖尿病酮症酸中毒時胰島素治療劑量問題，曾幾經變易。目前多採用小劑量靜脈滴注法。大劑量胰島素的缺點是：易發生低血糖，導致心、腦併發症；易引起低血鉀導致嚴重心律失常；易誘發腦水腫，增高病死率；誘發低血磷、低血鎂、高乳酸血症。小劑量胰島素的優點是：無遲發低血糖和低血鉀反應，簡單易行，經濟有效。

(1)第一階段。凡病人診斷確定(或血糖大於16.7mmol/L)，開始於靜滴的生理鹽水或復方氯化鈉液體內加入普通胰島素，劑量按每小時2～8U(一般4～6U)持續靜滴。2小時后複查血糖，如血糖下降小於滴注前水平的30%，則將胰島素量加倍，如下降大於30%則按原量繼續滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右時改為第二階段治療。

(2)第二階段。當血糖降至小於或等於13.9mmol/L時，①可將原來的生理鹽水改為5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖鹽水。②繼續點滴普通胰島素，葡萄糖與胰島素之比為2～4∶1(即每2～4g葡萄糖給一個單位胰島素)，直到血糖降至11.1mmol/L左右，酮體陰性，尿糖(+)時可過渡到平時治療。但在停靜脈滴注胰島素前1小時，應皮下注射一次胰島素(一般8U)以防血糖回跳。

糖尿病酮症酸中毒如何補液?

(1)補液總量。一般按病人體重的10%。一般第一日補液量為3000～6000mL。

(2)補液的性質。血糖高時(大於13.9mmol/L)可用生理鹽水或復方氯化鈉溶液；血糖降至13.9%mmol/L左右可改為5%的葡萄糖溶液或糖鹽水。

(3)補液的速度。應視末梢循環、血壓、尿量、神志及心血管情況而定。一般入院初4小時平均1500mL(750～2000mL)，頭12小時補2500～3000mL，24小時補3000～6000mL。對於老年有冠心病或糖尿病性心臟病等有心血管病變者補液不宜太多、太快，以免引起肺水腫，可根據中心靜脈壓而估計補液的量及速度。

糖尿病酮症酸中毒如何補鉀，如何糾酸?

(1)補鉀應積極。在糖尿病酮症酸中毒時，由於酸中毒鉀從細胞內逸出，正常血鉀並不表示鉀代謝正常，而實際上仍有失鉀。另外應用胰島素治療后血容量趨向恢復，尿中大量排鉀，同時因葡萄糖利用增加，鉀離子進入細胞內，又因酮症酸中毒得到糾正後細胞釋放氫離子而攝取鉀離子，因此本症中失鉀系特徵之一，故應積極補鉀，當血鉀低於3.5mmol/L則大大失鉀，應積極補鉀，如血鉀高於5.5mmol/L且伴有少尿或尿閉，腎功能有不全徵象或可疑者，則暫行嚴密觀察而俟機考慮補鉀。關於何時開始補鉀，以往多數認為鉀與葡萄糖水同時靜點，近年各家意見更趨向提早補鉀，除非血鉀過高或有腎功能不全或無尿時，否則與胰島素同時補鉀，即一開始補液，即同時補鉀。補鉀的量一般24小時總量為6～10g，最好有血鉀或心電圖監測，鉀入細胞內較慢，補鉀至少5～7日方能糾正失鉀，目前強調病人能進食后仍需服鉀鹽一周。

(2)糾酸不宜過早。由於本症的酸中毒基礎是胰島素缺乏，酮酸生成過多，並非HCO3損失過多，故採用胰島素抑制酮體生成，促進酮酸氧化，則酸中毒自行糾正，故補鹼不宜過多過早。且過多過早補給碳酸氫鈉(NaHCO3)有以下缺點：①大量NaHCO3往往導致低血鉀；②反常性腦脊液pH降低；③鈉負荷過多；④反應性鹼中毒；⑤抑制帶氧系統血紅蛋白解離而引起組織缺氧；⑥導致腦水腫。故當pH大於7.1時不宜補鹼，若pH低於7.1或二氧化碳結合力小於9.0mmol/L時需補鹼，應用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。一般給5%碳酸氫鈉100mL ，靜脈滴注。若血pH7.2或二氧化碳結合力大於13.5mmol/L時要停止補鹼。

糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis)

當糖尿病患者體內有效胰島素嚴重缺乏時，由於碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝紊亂體內有機酸和酮體聚積的急性代謝性合併症。

發病機制

不論有各種誘因而使糖尿病加重時，由於嚴重的胰島素缺乏，與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質激素對代謝的影響就更顯著。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內經β氧化產生的酮體大量增加。由於糖無異生加強，三羧酸循環停滯，血糖升高，酮體聚積。當酮體生成大於組織利用和腎臟排泄時，可以使血酮體濃度達50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1g／d，酮症酸中毒時最多可排出40g/d。在合併腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發生酮症酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由於大量有機酸聚積消耗了體內礆貯備，並超過體液緩衝系統和呼吸系統代償能力，即發生酸中毒，使動脈血PH值可以低於7.0。由於尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達體液總量10－15％。

誘因

多見於不恰當的中斷胰島素治療，尤其病人處於應激狀態時更易發生。也見於未經恰當治療的初診糖尿病人，以酮症酸中毒昏迷主訴就診者。也可以因精神因素誘發。

臨床表現

一、糖尿病癥狀加重 煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。

二、消化系統癥狀 食欲不振、噁心、嘔吐、飲水后也可出現嘔吐。

三、呼吸系統癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。動脈血PH值低於7.0時，由於呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。

四、脫水脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜乾燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重15％以上，由於血容量減少，出現循環衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合併感染體溫多無明顯升高。

五、神志狀態 有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經常出現病理反射。

六、其他 廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹症。可因脫水而出現屈光不正。

診斷

一、血糖未經治療者血糖多中度升高，如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經不正確治療（如大劑量胰島素注射）者可能出現低血糖而酮症並未能糾正。

二、酮體發生臨床酮症時血酮體升高均在5－10倍以上。尿酮體測定方法簡單，除嚴重腎功障礙者外均與臨床表現平行，可以作為診斷依據。

三、動脈血PH值 酮症早期由於體液的緩衝系統和肺、腎的調節作用，血PH值可以保持在正常範圍。但碳酸根及礆超明顯下降。如果H＋的增加超過了機體的緩衝能力，則血PH值將急驟下降。CO2結合力只反應礆貯備情況，不能直接反映血PH值。

以上三項檢查可以確診糖尿病酮症酸中毒，但是還有一些變化必須注意，酮症時腎排出的尿酸減少，可出現一過性高尿到血症。血鈉、鉀濃度多在正常範圍，甚至偏高，而機體已大量丟失鈉、鉀、氯，即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯增高。

鑒別診斷

應與其他糖尿病昏迷相鑒別，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮症性高滲性昏迷等鑒別（詳見表7－3－1）。對輕症，應與飢餓性酮症相鑒別，後者主要見於較嚴重噁心嘔吐，不能進食的病人，如劇烈的妊娠嘔吐，特點為血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不嚴重。

治療

一、補液診斷明確后應儘早有效的糾正脫水，在1－2小時內輸入1升液體，以後的3小時內再補充1升，直到糾正脫水和維持循環的腎功能，減輕高血糖和酮症酸中毒。一般脫水量約為體重的10％左右。補液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對合併心臟病者適當減少補液量和速度。開始時可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時可以給5％葡萄糖液，血糖低於11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。

二、胰島素對嚴重患者，可以持續靜脈滴注普通胰島素，4－8 u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復三羧酸循環的運轉。劑量過大，超過受體限度則不會取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過快除誘發腦水腫和低鉀血症（均可導致死亡）外，並無優點，現已不再採用大劑量胰島素 治療。由於患者明顯脫水，循環不良，吸收量難以控制，皮下注射易發生劑量積累，引起低血糖。為了便於調整，不能用長效胰島素。

三、糾正電解紊亂 雖然入院時血鉀多正常或偏高，但在開始治療1－4小時后逐漸下降，應及時在補液中加入氯化鉀或酸鉀緩衝液30－60mmol。並經常以血鉀測定和心電圖檢查監測，調整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補鉀。並應及時發現及糾正鈉、氯平衡。

四、糾正酸礆平衡失調 一般可不使用藥物，因①酮體為有機酸，可以經代謝而消失。②由於CO2比HCO4－易於通過細胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細胞內和顱內PH將進一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發生。故僅在動脈血PH＜7.1時，即酸中毒直接危及生命時，可酌情給予5％碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應停止。禁用乳酸鈉。

糖尿病昏迷鑒別診斷表

＊mmol/L

五、治療誘因

六、人工胰島治療 利用靈敏的感受血糖濃度的感測器，經計算機的信息處理，根據血糖濃度變化的趨勢，經驅動裝置向體內注射胰島素和／或葡萄糖液，代替胰島以維持體內血糖平衡的設備稱為人工胰島。它可以根據血糖變化趨勢進行瞬間到瞬間的二維性調整胰島素劑量，必要時可以自動輸入葡萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。

七、其他 如血漿置換、血液透析等，僅限於嚴重病人，尤其伴較嚴重腎功衰竭者。

預后

平均死亡率約為1－15％，近10年明顯下降。除治療方案外，影響預后的因素包括①年齡超過50歲者預后差。②昏迷較深，時間長的預后差。③血糖、脲氮、血漿滲透壓顯著升高者預后不良。④有嚴重低血壓者死亡率高。⑤伴有其其嚴重合併症如感、心肌梗塞、腦血管病者預后不良。

預防

早期民現糖尿病，合理治療，不能中斷胰島注射，正確處理誘因，可以有效的預防或減輕糖尿病酮酸中毒的發生。