講者簡介

江海濤，天津中醫藥大學附屬第二臨床醫院心內科副主任醫師，博士，畢業於山東中醫藥大學、天津中醫藥大學，師承中醫大家張伯禮教授，著有《藥性瑣談》、《傷寒瑣論》、《祛除濕熱毒大病不沾身》、《一站一科出健康》等，長期為《生命時報》撰文。

中醫家推薦

「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危」，人體表裡氣機通暢的重要性自不用說，那麼你知道金匱腎氣丸是如何體現「通」的嗎？血府逐瘀湯意在開胸逐瘀，為何要加牛膝？本文中江海濤老師利用生動貼切的比喻，剖析了諸多方劑中「通達表裡」的思想體現，並分享了古人用方中的同調思維，想必對於中醫同道日後的處方用藥加減多有裨益。

■溫馨提示：本文約6049字，閱讀大概需12分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

▽ 講稿實錄 ▽

一、通達表裡之表

01感冒與傷寒、中風的區別

大家晚上好，聽我這聲音就是感冒了，鼻音特別重，這個在咱們中醫裡面叫什麼呢？是風寒，還是風溫？其實像這種鼻塞、流涕、咳嗽、鼻子發癢的情況，我覺得既不屬於風寒，也不屬於風溫，咱們也有一個傳統的名字，叫「傷風」。這種傷風的感冒，咱們大家想想，用什麼方子？經方裡面的麻黃湯、桂枝湯、柴胡湯等等都是辛溫解表力量比較強的，治療打噴嚏、流鼻涕、鼻塞這些癥狀，我覺得都不好使。那麼治療這種傷風感冒用什麼方子呢？其實《醫宗金鑒》裡面都有，它提到了「參蘇飲治虛傷風，實者茶調及頭疼，芎芷薄草羌茶細，荊防痰半熱膏清」，就是說治療傷風，適合川芎茶調散。過去一些經方家，用經方解決所有的問題，但是這種傷風的情況，明顯可以看出來，用柴胡、麻黃、桂枝都不合適。那麼經方家怎麼說呢？他們說在古代這種鼻塞流涕的癥狀不叫病，叫疾，疾病的疾，也就是說是小毛病，這種情況根本就不用吃藥。但是這個疾確實也很痛苦，所以說呢，看病不能只局限於經方，有時候用時方也能解決很多問題。

02大千老師的噴泉理論

人體的通道到底是一個什麼樣的形勢呢？人體當然是很複雜的，但是咱們中醫的特點是喜歡從大處著眼，比較不看太細的東西。我們觀察事物永遠都是這樣，離得越近，看得越仔細，你的視野就越小。你離得遠了，雖然看不仔細了，但是能看到全局。咱們經常說「螳螂捕蟬，黃雀在後」，要看得近了，你可能連知了的翅膀、螳螂的須子都能看清，但是你就局限到它的局部了，頂多還能再看看後邊的黃雀。咱們又有兩句話了，「黃雀又被銀彈打，發彈之人被虎傷」，這個鏈條是可以無窮盡地延續下去的。所以說你如果離得近了，可能看得比較仔細，但是離得遠了，更能把握全局。因此咱們學習人體通道也是從粗到細，逐漸深入。我這幾年主要跟大千老師學習，受他的思想影響比較深。關於通道的概念，大千老師有個很經典的模型，就是他的噴泉理論，大家可能也都聽說過。他認為人體的氣機是從下邊像噴泉一樣噴上來的，下邊是收緊的，上到頂端以後就散開了，散開以後再落下來，然後再循環，人體氣機是這樣循環的。其實這個很有道理，就是一個自然現象，別管是植物還是噴泉，都是這種下面收緊上邊散開的狀態，它不可能是下面散，噴上以後倒收緊了，那就不符合物理規律了。

03麻黃走衛，桂枝行營

麻黃湯裡面有麻黃和桂枝，桂枝是通營分的，麻黃是行衛氣的。咱們說麻黃能夠發汗解表，疏散風寒。很明顯，它是特別銳利的一味葯，那為什麼還非得配桂枝呢？要說麻黃湯裡面沒有桂枝，那叫什麼？叫三拗湯是吧，麻黃，杏仁，甘草三味葯，它發汗就不行了，成宣肺平喘的一個方子了。這個地方配上一個桂枝，我認為就是營衛并行。麻黃雖然快捷，是那種騎兵性質的陸軍，行走得快。但是兵力的后駐能力不是太足，它還要靠桂枝通過經脈渠道運送兵力。我以前舉過一個例子，在過去的中國，北邊的軍隊要攻佔南邊，他們都要佔領長江，曹操要打孫權，但他不是直接往孫權那個方向去的，而是先解決了南陽劉表這地方，先往南把長江佔了，佔了以後就可以通過水路輸送他的大部分兵力。不知道我解釋明白沒有？就是說麻黃在衛氣中行得快，但是後勁不足。而桂枝通過營分，營出脈中，雖然感覺它比較笨，沒有衛氣那麼活潑，但是兵力的總數比較多。所以說麻黃和桂枝配到一塊，就是水路和陸路兩塊互相協助，然後才能把汗發出來。

04美林發汗與解表劑的差異

再說說解表發汗的問題，大家有沒有經常被一些病人問到一個問題，我喝中藥是為了發汗，但我們吃美林了，也發完汗了，為什麼不管用呢？總是當時喝完燒退了，過一會它還燒上來，為什麼就解決不了問題呢？大家肯定被問到過這種問題，大家是怎麼回答的？在這我給大家舉一個例子。在以前電腦最早普及的時候，就是要輸密碼的時候，有些人看別人輸密碼，不就輸了幾個點嗎，所以他也把那幾個點輸進去了，但是輸完怎麼不管用呢？就是說他不知道人家輸的點背後的密碼，只是看到表面的幾個黑點，他把黑點給輸進去，就認為把密碼輸進去了。所以說解表，出汗只是一種表象，並不是出汗本身能治什麼病。我們喝完麻黃湯以後都能感覺到自己的心慌心跳，明顯就是機體內部的氣血被調動起來了，然後這個時候再向外攻把這個寒邪給散出去，我們喝那些水楊酸，這些美林，喝完有這些心慌的感覺嗎？沒有，沒有這種讓人興奮起來的感覺，可能不知不覺的汗卻出來了，這種情況我認為是沒有什麼用的，只是表象上讓汗出來了，並沒有把氣機給調起來。水楊酸應該也是植物葯了，咱們中國幾千年開發了這麼多植物葯，為什麼沒有開發出這個水楊酸呢？阿司匹林為什麼沒用上呢？就是因為這些東西的「解表」還是不符合中醫理論的，沒有什麼太大的用途。

二、通達表裡之中

解表的麻黃湯說過了，桂枝湯咱就不說了。把體表打開后，還有個通里，就是藥物作用再往裡深一步，小柴胡湯就屬於解表通里的這一類方子。你看，它有半夏降胃氣，把裡邊打開，然後外邊用柴胡來散，既能作用於體表又能作用於體內，把表裡都連起來，連成一條線從而把這個機體貫通起來。像這種解表通里的方子是一大類的，比如說咱們特別熟悉的荊防敗毒散，其實也是這一類方子。荊防敗毒散用桔梗和枳殼開胸膈，在噴泉的例子中就是疏通中間的道路，有利於荊防、羌獨活的藥力從下邊往外散出去。但是我們都知道，荊防敗毒散雖然是一個治感冒的葯，但是它的應用是非常廣泛的。我記得劉渡舟老先生就是用這一類的方子，加一些活血的葯，赤芍、茜草之類，用來治腎炎。他們認為活血的葯能深入到下焦，能夠跟腎臟搭建，然後再用這些風葯、解表的藥物，把很深的病邪提出來，這都是要解表通里的方子。再往裡走可能跟表就不搭界了，已經離開體表，深入到裡邊。這種梳理內部氣機也是有不同層次的。

我已經好幾年沒看《傷寒論》，記不太清了，大致說一下。梳理上焦氣機的，有桅子豉湯，它其實也是一個辛開苦破的格局，桅子是苦味的，能散結，豆豉是辛味的，也是辛散，它能把胸膈裡面的鬱熱散開。如果結滯的更緊一點，就要用苓桂術甘湯類。咱們把它歸到和解的這一類方子裡面，桂枝是通散的，茯苓白朮能健脾的，能夠淡滲，也是有利於把這個結聚到一塊的痰濕散開。

這兩類方子的根本區別在什麼地方？比如小柴胡湯和半夏瀉心湯對比。小柴胡湯在病機上還是能達到體表的。而半夏瀉心湯是完全離開了體表的。所以小柴胡這個方證裡面有往來寒熱，而半夏瀉心就完全沒有這種體表的寒熱的表現。邪氣再緊一點，就形成痞證了，形成中焦的痞滿，也就是半夏瀉心湯這一系列的方證了。大家看這個，半夏瀉心跟小柴胡湯，有很多重複的葯，從正邪的狀態上，這兩個方子也是不一樣的。我認為小柴胡湯方證中，正氣和邪氣有各自的陣營。兩個能開成隊列，能相互交涉，所以你來我往，就能形成這種節律性的交錯，很有時間節律性的往來寒熱。兩個部隊互相進攻，你來我往，不亂。到了半夏瀉心的時候呢，這兩個陣營就打得有點亂了，它不能形成各自的陣列，已經有點混雜在一起。寒熱錯結，結到中焦了。你想，正邪雙方既然交結在一起，它就不可能你來我往地交替，所以說不可能再有達到體表的寒熱的這些癥狀。我有個比喻，小柴胡湯方證就相當於一個荷包蛋一樣，這個邪氣是成塊的，荷包在鍋裡邊，你還能把它整個撈出來。而半夏瀉心這個方證就像飛了一個雞蛋一樣，它都變成雞蛋花了，你再想整個撈出來就很難了，只能內部解決，就用半夏瀉心，用半夏黃連這些辛開苦破的藥物把它解決掉。

比痞證更簡單的當然就是陷胸證了。瀉心湯還是屬於和解的，它能用一些算是比較溫和的葯，把正邪雙方互相調節一下。如果到了陷胸證的話，那就沒有什麼和解的餘地了，直接給它攻下來。即使邪氣已經佔了上風，整個把它給攻下也就完事了。

三、通達表裡之里

咱們再往裡過渡，從一開始的解表到小柴胡半表半里，又離開體表，到了半夏瀉心、梔子豉湯這些屬於在體內和解的藥物，再往裡走，那就是到腸胃了。到腸胃就是通下的作用，把腸道通開，雖然是向下的通開，但是它向下才更有利於氣血向上噴涌。有時候病人看了好多醫院，都是說有表證卻解不了，最後可能某個大夫給他通完大便以後，病人的汗反而全出來了。這就是說通下和解表是互相幫持的，通就是通解表里。通里的方子肯定不能局限於簡單的承氣類方，只是往下攻就過於簡單了。其實通下也是有不同層次的，承氣類是在氣分的葯，我們體內的結聚，就是下焦的結滯，特別是慢性病，往往不光是氣分的問題，有時候還有水分的問題，所以像五苓散這些方子應該說都是屬於通下焦的方，把下焦通開，然後整個的氣體才能上下一貫通。所以咱們說通里不能局限於承氣的方子，更應該注意一些利水、利血的葯，比如水蛭。老大夫治療腎臟的病都喜歡用水蛭，它更能深入到血分，能夠起到一個解決深層次矛盾的作用。還有益母草，朱良春老師在治血壓高時喜歡用大量益母草，益母草起到一個通下的作用。只有把下面通開了，血壓才會慢慢降下來。下面老堵著，光指望平肝，硬往下壓也不好使。

傳統方子裡面通下的藥物，還有一對特別重要的，就是桂枝附子。這個就是熱葯，桂附通下焦的作用比較強。一般都認為，金匱腎氣是補腎陽的，六味地黃丸是補腎陰的，其實這個說法不是太好，人家金匱腎氣的名字，也沒叫腎陽，就叫腎氣，它就是一個填補腎精腎氣的方子。用桂附並不是為了燒火、升陽什麼的，就是為了把下焦通開，讓剩下的六味地黃丸能夠真正下去。咱們生爐子的時候都知道，你想往爐里添煤，必須拿個爐鉤子把爐壁下邊的灰掏下去，掏下去了上面才能添煤，要不也添不下去。所以有時候你看這個病人腎虛，你給他用上六味地黃丸，病人反而上火。這方子本來就是治小兒的，來源於《小兒葯證直訣》它治小孩還行，小孩中間沒有那麼多痰濕之類郁阻的東西，中焦可能也通暢一點，你給他用上六味地黃丸，它能夠真正下去填補腎精。成年人就沒有這麼通暢了，你用上，它反而在上面糊住了。所以說咱們治成年人的這些慢性病呢，用六味地黃丸一定要看看有沒有兼夾的其他情況，適當地配一些桂附通下焦。中焦郁阻的話，另外用一些陳皮半夏白朮茯苓，單用六味地黃可能補不下去。方葯中先生用六味地黃丸有一個系列方，他用六味地黃丸的時候，還用別的葯，像蒼白朮、車前子，還用竹茹黃連清熱化痰。當然，六味地黃丸本身也不是全補的，它裡面也有澤瀉、茯苓、丹皮，叫三補三瀉嘛，但是總體來說，它的這個通的成分還是相對不足。

四、調氣機暢三焦

咱們剛才簡單地把表、中、里三方面都點了一下。有時候我開方子經常是讓三焦形成一氣，讓它形成一條線，整個氣機循環，噴洒出來，然後恢復人體自然的氣機，達到痊癒的目的。在下焦，就是咱們剛才說的這些通里的藥物，大黃、枳實、厚朴、桂枝、附子等等是通下焦的。通完下焦呢，氣機再往上走，這就是一個調肝疏肝的問題。肝是氣機升降很關鍵的一個環節，要把這個肝氣疏開。往上走呢，可能就要用一些開胸隔的藥物，比如枳殼、桔梗，開利胸隔。往外走，要想到體表，把一氣都接起來，最後還要用一些風葯。

大家可能說風葯本身也是疏肝的，這個疏肝葯和風葯有什麼區別呢？還是不太一樣的，疏肝的葯勁比較厚重，風葯比較輕靈。有時候疏肝疏不動就要用風葯。過去農村裡邊打糧食，不知道大家有沒有見過？最後要把這個麥粒和麥子殼分開，農村叫揚場，拿個鐵杴把這個麥子整個給它揚起來，光揚起來還是分不開，分不開必須得藉助風，最後風把麩子吹走。你在拿這個鐵杴揚的過程就相當於疏肝的過程，疏肝的過程它還沒達到最後的目的，需要藉助風再吹一下，把整個浮層吹走。所以說要一氣貫通下來，藉助風葯的力將氣一直送到體表，把這個人體氣機噴泉噴上來。

怎麼檢驗這個葯是否達到體表？古人一般拿出汗的方法作為一個標誌。解表也是這樣，剛才說的，解表其實不是目的，它只是一個標誌。比如孫悟空，他自以為到天邊了，拿什麼做證據呢，他就在柱子旁邊撒一泡尿作為一個標記。咱們用完葯，你怎麼知道藥力真正到達體表了呢？汗出來了就說明葯到了目的地了。又像寫毛筆字，你寫毛筆字這一筆畫，你必須用意識把它送到位，不可能把它甩一下就不管到哪了，不管了不行，必須用你的注意力把這個筆畫送到筆畫的尖端去，這個才算真正的到位了。

五、五臟同調原則

咱們看古代的方子或者古代醫案的時候，看得多了往往有一個體會。古人開方治病，在對五臟上面有幾個原則，心腎同調、肝肺同調、肝脾同調。用調心的藥物，它往往還照顧一下腎，心和腎都是人體的中軸，都屬於少陰，它們倆有水火氣機直接交接的關聯，所以用藥的時候光調心可能不太行，還要同時照顧一下腎。咱們熟悉的歸脾湯是健脾養心的，養心的同時，它用遠志把心和腎溝通了一下，效果就很好。心腎同調也可以擴展為上下通調。

大家特別熟悉的一個方子，血府逐瘀湯，裡面有枳殼、桔梗、桃仁、紅花、柴胡，它們能在上邊梳理，擴展上邊。但是還有一個牛膝，牛膝是往下走的。血府逐瘀湯的目的不就主要為了開胸嗎？把胸廓的鬱結打開，下邊加一個牛膝有什麼作用呢？一般解釋都說桔梗和牛膝一上一下調節氣血。我理解它其實也是上下通調。就像撐雨傘一樣，你想把雨傘撐開，你必須把傘桿往下拉，往下拉上面才能撐開，牛膝就是往下拉的傘桿的作用，上面的柴胡、桔梗才能真正把上焦打開。血府逐瘀這個方子我經常用，因為我一直在心內科。這個方子並不俗，效果還是比較好的。但是也應該看到它的缺點，它光有活血沒有化痰的葯，可以適當給它加點化痰的藥物。你要用在治療心臟的毛病，它也沒有開心竅的葯，菖蒲、遠志這些，你也可以給它適當加一點。

咱們都知道心絞痛，有人表現在前胸痛，有人則後背壓疼為主。前胸痛是因為肝脈循行於胸脅，用這個血府逐瘀舒肝理氣活血是比較對證的。後背疼呢？大家想想用什麼方子比較合適？我是比較喜歡用李東垣的方子，叫羌活勝濕湯。羌活、藁本、川芎這些葯還是應該用的。這方子怎麼背的？「羌獨草蔓防芎,氣滯加木陳香附,氣虛升柴參同,血虛當歸白芍藥,血瘀薑黃五靈紅，風加靈仙濕二術,研送白丸治痰凝」，血虛的可以加點當歸、白芍養肝，血瘀的加點薑黃、五靈脂、紅花這類。後背痛明顯的，後面經脈不通的，可以再加點威靈仙。這是咱們剛才說的心腎同調，或者說上下同調。

接著說肝肺同調。這類方子也很多，有些方子可能在一開始看的時候不理解，明明是一個調肺的方子，為什麼要加入那麼多舒肝的葯呢？人家也是為了肝肺同調。心和腎是一個循環，肝和肺也有它倆的一個循環，金木的循環。心和腎是水火的上下直線的這種交流，肝和肺則走了一個外圈，這個是真正的一個圓。老說圓運動，真的是一個圓的應該是肝肺的循環。

還有一個就是肝脾同調。肝脾雖然都居於中焦，不是一個循環的，但是在生理觀上也是密切相關的，因為肝氣急，脾氣緩，這是一種矛盾。肝脾經常不調，肝氣容易郁滯，脾氣則是比較緩和的，這倆總調和不到一塊，所以用藥的時候形成肝脾同調。最經典的方子就是逍遙散，逍遙散不就肝脾同調嗎？白朮、茯苓調脾，當歸、白芍、柴胡、薄荷這些調肝。

時間也不短了，咱們就說這麼多吧。謝謝大家！

整理：采采 陳啟雄 楊夷君 陳劍城

編輯：朱麗莉

聲明：

·本文根據江海濤老師2017年12月15日在「中醫家官方直播間」的公開課整理，由「中醫家」協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

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