作者：陸驍霖，沈益君，萬方寧，王備合，謝湖陽，朱一平，戴波，葉定偉

單位：復旦大學附屬腫瘤醫院

葉定偉教授，復旦大學附屬腫瘤醫院副院長，泌尿外科主任，泌尿男生殖系統腫瘤多學科協作診治中心首席專家，復旦大學前列腺腫瘤診治研究中心主任，上海市抗癌協會前列腺腫瘤診治中心主任，復旦大學泌尿外科研究所副所長，上海市抗癌協會理事長。上海市泌尿外科學會副主任委員，中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會候任主任委員，中國臨床腫瘤學會腎癌專家委員會副主任委員，中國抗癌協會腫瘤分期專業委員會秘書長，中華醫學會泌尿外科學會腫瘤專業委員會委員，中國老年腫瘤專業委員會常委，中國抗癌協會臨床腫瘤協作專業委員會常委，泌尿疾病國際諮詢委員會（ICUD) 委員，國際泌尿外科學會（SIU）協作諮詢委員會委員，國家自然科學基金終審專家，中華醫學科技獎評委等。

膀胱癌是最常見的泌尿系統惡性腫瘤。在中國，其發病率位居泌尿系統腫瘤之首。據統計，2015年我國膀胱癌新發病例大約有80500例，死亡32900例。據美國調查統計，膀胱癌中位發病年齡在73歲。年齡大於等於80歲的男性中，膀胱癌是第四大癌症相關死亡的主要原因。對於年輕、身體狀況良好的肌層浸潤性膀胱癌患者或高危複發患者，全膀胱切除術是標準的治療措施，並被各大指南所推薦。隨著手術技術的不斷改進，以及尿流改道技術的進步，全膀胱切除術的應用範圍越來越廣，極高危的非肌層浸潤性患者的治療首選亦可考慮該術式。然而對於高齡患者因其合併症較多，分期也往往偏晚，圍手術期的風險較高，全膀胱切除術的應用價值還存在一定爭議。我們回顧性調查了在本中心接受全膀胱切除術的高齡患者，分析了高齡膀胱癌患者的療效及圍手術期併發症等相關情況。

資料與方法

1.1研究對象

研究對象包括2012年1月至2016年12月間在復旦大學附屬腫瘤醫院因膀胱癌接受全膀胱切除術的患者。入選標準：①年齡≥75歲；②肌層浸潤性膀胱癌或高危複發的非肌層浸潤性膀胱癌；③患者術前檢查評估無嚴重基礎疾病。排除標準：①淋巴結轉移或遠處臟器轉移的膀胱癌患者。②預期生存期小於3個月。通過查閱病案資料，收集患者的臨床病理特徵，包括性別、年齡、身高、體重、腫瘤分期、病理結果、手術方式、術后併發症、手術時間、術中出血以及輸血情況等。

1.2隨訪及統計學處理

患者每三個月通過門診或電話隨訪一次術后複發及死亡情況。無複發生存時間（RFS）定義為全膀胱切除術至疾病複發或轉移的時間，總生存時間（OS）定義為全膀胱切除術至患者死亡的時間。統計分析採用SPSS 15.0完成。進行連續性變數的正態性檢驗，計量資料採用t檢驗，計數資料採用χ2檢驗，生存分析使用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

共收集到接受全膀胱切除術的高齡患者年齡≥75歲57例，中位年齡78歲。男性44例，女性13例。42例患者採取腹膜外途徑的全膀胱切除術，15例患者採取經腹腔途徑的膀胱切除術，尿流改道方法為13例接受迴腸膀胱術，44例接受輸尿管皮膚造口術。其中52例術后病理證實為尿路上皮癌；5例為非尿路上皮癌，其中2例低分化癌，1例肉瘤，1例鱗癌，1例小細胞癌。平均手術時間為218min。術中平均出血量為318ml，14例患者術中接受輸血治療(Table 1)。

57例患者無一例在圍手術期間死亡。圍手術期併發症方面，總計22例（38.6%）患者出現術后近期併發症。常見的術后併發症包括感染、腸梗阻、腎盂輸尿管積水等（Table 2）。13例接受迴腸膀胱術患者，共有5例（38.5%）發生了術后併發症；44例接受輸尿管皮膚造口術患者，共有17例（38.6%）發生了術后併發症。對於高齡膀胱癌患者，並沒有出現嚴重的不可逆併發症，大多可通過保守治療和對症處理解決，僅一例患者因腹壁切口疝接受了再次手術治療。隨訪截止時間為2017年1月30日。隨訪過程中，共有5例患者死亡，2例患者失訪。57例患者中位無複發生存時間（RFS）為11.4個月，中位總生存時間為15.8個月。迴腸膀胱術患者RFS要長於輸尿管皮膚造口術患者（25.6個月vs 9.6個月），但迴腸膀胱術患者數量較少，兩組RFS並無統計學差異（P=0.13）(Figure 1，2)。

討論

對於肌層浸潤性膀胱癌患者，雖然保留器官的綜合治療是可以選擇的治療方案，但其療效尚存有爭議。Lodde等的一項研究顯示幾乎一半接受保守治療的肌層浸潤膀胱癌患者因為嚴重的併發症不得不行挽救性全膀胱切除術，而另一般患者也因併發症生活質量下降，甚至影響了生存時間。相比之下，接受全膀胱切除術的患者反而生活時間更長，生活質量更好。Stein等通過分析1054例1971~1997年間接受全膀胱切除術的患者，發現根治性手術可以延長患者生存時間，提高生活質量。

目前，對於高齡患者選擇全膀胱切除術的必要性還存有爭議。一些研究持贊成意見，另一些則持反對意見。一項大型單中心研究顯示，超過80歲患者圍手術期死亡及併發症相比年輕患者並無明顯差別。而一項多中心，包含3320例全膀胱手術患者的研究顯示，圍手術期的死亡率隨著患者年齡增加而增加，腫瘤特異生存率和5年總生存率均隨著患者年齡增加而下降。高齡患者腫瘤特異生存時間和5年總生存時間下降的原因很多，單從疾病本身而言，研究發現高齡膀胱癌患者往往腫瘤分期更高，同時在治療措施上，高齡患者更容易延誤治療時間，接受新輔助化療的比例也更低。因此，手術本身並不是造成高齡患者生存時間縮短的直接原因。

近年，隨著手術技術的不斷改進，從國際上的治療趨勢來看，全膀胱切除術在高齡患者的治療地位越來越高。在美國，通過人口學調查顯示1998~2012年高齡膀胱癌患者接受全膀胱切除術的比例從9.9%上升到25%。另一項類似的研究也顯示，這一比例已經從1998年的10%到達了2010年的37%。可見，全膀胱切除手術的應用頻率在不斷升高。

本中心的研究顯示，高齡患者接受全膀胱切除術的術后併發症比例並不高，在可接受的範圍內，這一比例也與既往其他中心的結果類似。因此對於高危複發及肌層浸潤性膀胱癌患者的治療措施選擇上，年齡並不是禁忌證，在合適的患者身上，手術仍是首選的治療手段。在尿流改道術式的選擇上，考慮到高齡患者的合併症等問題，大多數患者選擇了手術時間較短，風險較小的輸尿管皮膚造口術，而對於一般狀況良好，合併症較少的患者，迴腸膀胱術則是更合理更有效的治療手段。因此臨床還需要從患者的實際情況初發，做出最佳的治療決策，以期延長患者生存時間，提高生活質量。

節選自：腫瘤學雜誌 2017 年第 23 卷第 7 期