就醫搜｜腰椎間盤突出：保守治療or手術治療？

曾幾何時，腰椎間盤突出總愛把攻擊目標鎖定在重體力勞動者，而今不少坐辦公室的腦力勞動者也成了受害者，特別是上班族。很多人都不知道，其實椎間盤在人20歲左右就已經開始出現退化了。

同濟大學附屬第十人民醫院骨科副主任、脊柱外科及脊柱微創中心主任賀石生教授表示，以往，腰椎間盤突出症被認為是中老年高發的疾病，多與勞動或者運動不當造成的腰椎損傷有關，然而近年來，越來越多的年輕人，由於學習、工作等原因很多人都需要長時間的坐著。即使是休閑的時間，很多人也會選擇坐在電腦前上網、打遊戲。同時，人們開車的時間也大幅增加，又增加了坐著的時間，久而久之即便是年輕人的腰椎也會受到影響。

腰椎間盤突出症是骨科常見病和多發病，主要是由於椎間盤各部分，尤其是髓核，出現不同程度的老化后，在外力因素的作用下，包繞髓核的纖維環局部破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)於後方或椎管內，導致神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢放射性疼痛麻木等癥狀。

腰椎間盤突出症主要與以下因素有關：

1.年齡因素

腰椎間盤突出症的好發年齡在30-50歲，平均手術年齡在40歲，因此退變可能是其重要因素。

2.增加腹壓

臨床上有約1/3的病人在發病前有明確的增加腹壓的因素，如劇烈的咳嗽、噴嚏、屏氣、用力排便等。使腹壓增高，破壞了椎節與椎管之間的平衡狀態。

3.不良體位

人在完成各種工作時，需要不斷更換各種體位以緩解腰部壓力，如長期處於某一體位不變，即可導致局部的累積性損傷。特別是長期處於不良姿勢更容易誘發本病。

4.職業因素

重體力勞動者發病率最高，汽車駕駛員由於長期處於顛簸和振動狀態，椎間盤承受的壓力大且反覆變化，也易誘發椎間盤突出。有國家職業安全與衛生研究流行病學調查顯示，長期坐位、駕駛職業、彎腰扭腰、提舉重物和重體力作業是導致腰椎間盤退變的主要危險因素。

5.受寒受濕

寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，可能造成退變的椎間盤破裂。

腰椎間盤突出症該如何治療？

賀石生教授告訴我們對於腰椎間盤突出的治療需要遵循階梯治療及個體化治療的原則。

首先是保守治療，這也是階梯治療的第一階段

腰椎間盤突出症大多數病人可以經保守治療緩解。其治療原理並非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎症，從而緩解癥狀。

以下五點情況者，應先採用保守治療：

1.年輕、初次發作或病程較短者

原則上均應先行非手術療法，除非有明顯的馬尾損害癥狀時。

2.癥狀較輕者，休息后癥狀可自行緩解者

其病程可能持續時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，易治癒。

3.診斷不清者

常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過邊非手術治療、邊觀察、邊採取相應的檢查措施以明確診斷。

4.全身或局部情況不適宜手術者

主要指年邁體弱的患者，或施術局部有其他病變者。

5.其他

包括有手術或麻醉禁忌症，或拒絕手術者。

保守治療的手段有哪些？

腰椎間盤突出症的保守治療主要包括下面四個方面，特別要注意的是這四個方面是同時進行，不是選擇其一或者幾個。

1.卧床休息

初次發作時，應嚴格卧床休息3周，大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。仰卧、側卧、俯卧，都可以，覺得舒服就行。卧床的目的是讓直立的脊柱切換到水平的位置，減少椎間盤在垂直方向上的壓力。這裡所說的卧床休息是嚴格的卧床休息，床盡量選擇平板床，腰部可適當墊起。

所謂的嚴格卧床是指包括吃喝拉撒都要在床上進行，更不用說下地幹活甚至抱孩子了。當然，如果你是住院，這個比較好執行，但是在家想要做到嚴格卧床是很有難度的，所以，我們可以變通一下，要求是絕對卧床（大小便都在床上），可是這個規定有點很難執行。變通一下，大小便前可以先在床上將專業圍腰（帶有支撐條的）佩戴好，體位換成側卧，再起床。完成後，立即回來按照上述相反的過程恢復卧床體位。

嚴格卧床休息主要是針對腰椎間盤突出症急性發作的患者，卧床時間一般為3~7天，或者根據癥狀緩解的程度控制時間。對於慢性的腰椎間盤突出患者也可以參照上述卧床休息的方法，只是沒有那麼嚴格，起床活動需要佩戴腰圍，最好選擇石膏腰圍，其次是皮腰圍或帆布腰圈。3個月內不做彎腰持物動作。

關於卧床的原則是在卧床時可以靈活翻身，沒有明顯疼痛后，可嘗試在圍腰保護下維持直立體位。剛開始下地可以從30分鐘開始，逐漸加長，中途如感覺疼痛加重，隨時恢復卧位。一定記住圍腰是卧床休息的補充，不能代替卧床。

2. 對症止痛

一般來講，腰椎間盤突出症急性發作時的疼痛程度比較劇烈，患者多不能堅持工作和長時間坐位。當卧位還是很痛，嚴重影響正常時，可能就需要使用止痛藥了。

首選的止痛藥一般為非甾體抗炎藥物，常用的藥物為西樂葆（塞來昔布），樂松（洛索洛芬片），當然也有其他類的非甾體抗炎葯，比如布洛芬緩釋片，因為其胃腸道副反應稍大，所以推薦使用前兩個，當然，磺胺類過敏患者禁用西樂葆。止痛藥使用時間1-2周左右。

另外還可配合使用活血止痛類的中成藥或者膏藥，可以起到減少非甾體止痛藥的用量及胃腸道副反應。

3. 修復神經

腰椎間盤突出多會壓迫刺激神經，導致下肢放射性疼痛，為保護及修復神經，患者可使用維生素B12的口服及針劑劑型（常用的是彌可保），對於經濟條件好的可以選用神經妥樂平。

彌可保首選口服劑型，多數患者已經夠用。對於下肢放射性疼痛比較嚴重的可以使用針劑劑型。腰椎間盤突出患者往往存在腰痛和伴有下肢放射痛的，對於單純腰痛的可以採取卧床休息＋功能鍛煉，對於伴有下肢放射痛的患者可以加用上述營養神經藥物。

4.腰肌鍛煉

腰肌主要是指脊柱後方的肌肉，也可以理解成使脊柱后伸（後仰）的肌肉，鍛煉時，俯卧位，雙手貼於身體兩側，雙腿伸直，發力時頭用力後仰、四肢同時后伸，達到最大位置時要略堅持3秒鐘，根據個人體力可酌情增減堅持時間，然後緩慢恢復原位，如此為一次，每天要求達到30次，體力強者可達60次。動作速度應慢，幅度盡量大；發力時吸氣，恢復時呼氣。

特別提醒：

腰肌肌力鍛煉為加強脊柱穩定性的方法，不是治療腰痛的措施，腰痛時不能練，待腰痛恢復后再開始。仰卧起坐，甩呼拉圈、使用扭腰器、深度彎腰、劇烈跑跳這些動作最好別作。每個人突出的位置不一樣，突出物大小不一樣，椎管精細有差別，所以每個人癥狀千差萬別，每個病友的癥狀還會千變萬化。因此從鍛煉到治療，沒有絕對可言。 適合這個病友的方法未必適合那個病友，千萬不要盲目照搬別人的鍛煉方法，要慢慢摸索嘗試。

以上幾點，患有腰椎間盤突出症朋友都可適當採用，但是每個人具體情況畢竟不能完全相同，當您自己沒有把握時，可向醫生諮詢。

腰椎間盤突出症患者很多人是可以通過保守治療緩解癥狀，但也有人保守治療了幾個月癥狀不但沒緩解還加重，這時需要及時就診，以免耽誤病情。現在社會上有這樣一種說法，說腰椎不能開刀，其實這是一個誤區。當你一味的保守治療，癥狀不但沒緩解甚至還出現了腿麻、肌肉萎縮等情況，這時候你相當於到了治療的第二階梯——腰椎間盤突出的微創手術治療。

手術治療適應症：

1.腰腿痛癥狀嚴重，反覆發作，經半年以上非手術治療無效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者；

2.中央型突出有馬尾神經綜合征，括約肌功能障礙者，應按急診進行手術；

有明顯的神經受累表現者；

3.首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處於強迫體位者；

4.合併椎管狹窄者。

腰椎間盤突出的微創手術治療主要分為微創介入治療、微創內鏡手術及微創融合手術。

微創介入手術治療

可以採用椎間盤射頻、臭氧及等離子消融，神經根、小關節及骶髂關節阻滯等方法。這些方法操作比較簡單，風險低，創傷極小，操作后當天即可回家，有效率一般在50-60%左右。

微創內鏡手術治療

主要包括椎間孔鏡及椎間盤鏡手術。醫生需要根據腰椎間盤突出的類型、程度、部位及是否合併鈣化等選擇個體化內鏡手術方案。椎間孔鏡採用局麻，手術十分安全，術中患者保持清醒，可以和醫生交流，手術切口由傳統開放手術的15厘米縮短至7毫米，又叫「創口貼」手術。術中醫生從患者背部置入一根穿刺針，定位滿意后擴展建立通道置入椎間孔鏡，醫生藉助於顯像系統準確地切除並取出「病灶」。

手術僅需40分鐘左右，而且大多數患者術后切口只需縫合1針甚至無需縫合，只要用「創口貼」一貼即可。術後患者即刻感到腰腿痛癥狀消失。該項技術對脊柱的穩定性破壞極小，患者術后2-6小時就可以下地行走，當天可以出院。該技術適用於大多數突出、脫出及遊離的腰椎間盤突出症。

另一種是椎間盤鏡下髓核摘除術，就是通常所說的MED技術，手術時間大約40分鐘，手術切口大約2-3cm，通常需要縫合2針，術后一般3-5天左右能下地活動，1周左右能出院。該項技術能解決幾乎所有類型的腰椎間盤突出。絕大部分病人通過微創內鏡手術就可以達到治癒或明顯改善的效果，但內鏡手術有一定的適應證，存在3-5%複發率，且對手術醫生的技術要求較高。

微創融合手術治療

是在背部開一個3cm左右的切口，對合併不穩滑脫的腰椎間盤突出患者進行椎間盤突出摘除及減壓融合手術，然後再做四個1cm左右的切口，置入4枚螺釘進行固定。患者採用全麻，術后3天左右可以下地行走，與常規手術相比具有創傷小、出血少、恢復快等優點。

如果經過保守治療及微創手術治療都無法取得良好療效或疾病已經發展到十分嚴重的程度，那可能需要進入腰椎間盤突出治療的第三階梯：開放融合固定手術——就是通常老百姓所說的「開大刀」，這是腰椎間盤的終極手術方案。一般不主張在疾病的早中期應用終極的融合固定方法。

腰椎間盤突出患者平時要注意腰椎的保養，所謂疾病三分治，七分養。腰椎間盤突出在日常生活總需注意以下 9點事項：

1、建議床墊使用硬板床，不提倡席夢思。硬板床有利於維持脊柱生理曲度。對椎間盤壓力減少。

2、盡量不坐矮凳子，因為脊柱高度彎曲增加腰椎間盤的壓力。

3、減少彎腰活動。起床后，彎腰先彎膝蓋，減少彎腰的程度。搬運物體時，先下蹲，再搬運，使腰椎受壓均勻。不要搬重東西，不參加劇烈活動。

4、如果感覺腰部疼痛，立刻減少活動，卧床休息2-3天後可恢復正常。卧床時可以仰卧、俯卧，有時患者會感覺到俯卧比較舒服。可在床上活動，比如翻身、被動或者主動活動肢體，原理在於促進血液循環，減輕炎症等，但不要扭動腰部。

5、避免床上的不良姿勢，比如卧床看書、看電視等。

6、急性期應該絕對卧床，原理在於減輕腰部的負重。一般為7-10天，長期的卧床會導致腰背肌無力，會降低脊椎穩定性，反倒加重疼痛和複發機會。同時使用腰圍，腰圍可保護脊椎避免過度活動，但使用的時間也不要太長，否則會導致腰背肌萎縮。

7、急性期過後要加強合理的腰背和腹肌運動訓練。

8、骨盆牽引治療會使癥狀有一定的改善，但要加強鍛煉，提倡游泳和散步等鍛煉。因為牽引時間久了，會導致腰部肌肉無力，椎體不穩，更易於複發。

9、不提倡推拿治療。嚴重的突出、椎管狹窄、嚴重的滑脫等不要推拿，推拿可加重疼痛，有害神經功能。

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已經突出的椎間盤是不能再被完全推回去的！

推拿複位，能把突出的椎間盤推回到原來的位置嗎?NO!可以說，任何保守治療都無法讓突出來的髓核再回到原來的位置。

雖然回不到原位，但保守治療是可以緩解或消除腰椎間盤突出的癥狀的。而以上我們所說的治癒，其實也就是將有癥狀的腰椎間盤突出症轉變為無癥狀的腰椎間盤突出。比如腰椎間盤突出后刺激腰椎神經，產生腰背部的肌肉痙攣，從而出現腰背疼痛，這些疼痛通過輕柔的推拿、按摩能夠得到一定的緩解，甚至消除，不過這對醫師的技術要求比較高，需要專業才行。

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