室間隔缺損修補術后殘餘分流的前世今生

歡歡的媽媽最近遇到了一個問題，孩子先心病室間隔缺損術后一個月了，複查B超時，看到B超結果的描述上還有「殘餘分流」的術語，這可成了她的心病，全家人又陷入了新的擔憂中…手術都做了，醫生說手術很成功啊，怎麼還會有殘餘分流呢…帶著這個問題，歡歡媽媽找到了我：「李醫生，室間隔缺損修補術后殘餘分流到底是怎麼回事？要不要緊呢？我該怎麼辦？」北京阜外醫院小兒心臟外科李巔遠

「歡歡媽媽你先別著急，你提的這個問題很好，聽我慢慢給你講。希望能讓所有有類似問題的家長、患者解開心結。」

一、室間隔缺損修補術后殘餘漏發生的原因：

室間隔缺損是一種較常見的先天性心臟病。也是通過外科治療能讓孩子徹底康復成正常人的一種簡單性心臟病。

手術治療是治癒該病的主要手段，它是通過體外循環下，停跳心臟，心外科大夫直接或者補片縫合修補室間隔缺損（如圖）。

室缺修補術后殘餘分流的問題在早些年前時有發生，也是室間隔缺損修補術后最常見的併發症之一。其發生原因是多方面的，比如：

1、縫針間距太大（大於3mm）；

2、縫針太淺在打結時或心臟復跳后撕脫；

3、打結不正確，太松留有間隙，或太緊造成組織撕裂；

4、補片過小，較大缺損直接縫合，縫合后張力過大，造成撕脫；

5、直接縫合較大缺損，連續縫合未壓好補片出現「貓耳」皺摺；

6、轉移針縫線不正確；

7、對室間隔缺損（VSD）合併雙腔右心室及法洛氏四聯症（TOF）患者，處理流出道異常肌束和術畢未仔細檢查殘餘漏；

8、對膨脹瘤形成的缺損，被表面缺口迷惑，未仔細探查基底部，未找出真正邊緣而直接縫合（這種原因較為常見）；

9、未發現鍵索及部分瓣葉覆蓋的其它小室缺；

10、有些特殊的室間隔缺損，比如法洛氏四聯症（TOF）合併的室間隔缺損，遊離切除肥厚的右室流出道時，未能完全地顯露出室間隔缺損的邊緣；

11：縫線質量出現問題，在壓力作用下斷裂；

上述原因有醫生的主觀因素：比如手術技術熟練程度，對疾病認識程度等；也有室間隔缺損本身的客觀因素：比如室間隔缺損的類型，位置等。也有其他一些因素的影響，比如：縫線的質量，左心室壓力等。

室間隔缺損術后殘餘分流，是室間隔缺損修補術后較為常見的一種併發症。幾乎所有的心外科大夫都面臨過，心情實際上和患者及其家屬的心情是一致的。如果發生大的殘餘漏不僅影響手術效果，而且由於心包及周圍組織術后粘連嚴重，會使患者發生感染性心內膜炎，後期心律失常的危險性也會增加，術后殘餘心臟雜音等會給患者及家屬造成較大的心理壓力及社會壓力，部分患者甚至可出現左心衰及肺動脈高壓，患者需要二次手術，同樣也給醫療和醫生增加了更多的負擔。所以它是患者和醫生共同的敵人。

為了減少或者盡量杜絕室間隔缺損修補術后殘餘分流的發生，早在該項手術開展的20世紀五六十年代，心外科大夫就開始絞盡腦汁去避免其發生。早期的方法包括：全部間斷縫合；術畢，反覆左心排氣，觀察修補處有無滲出血；或者心臟復跳后，觀察修補處有無滲出血；或者心房縫合后，觸摸右室流出道有無震顫；上述方法能有效地避免較大室間隔殘餘分流的發生，但對較小的室間隔缺損術后殘餘分流，顯得笨拙及無力。

在另外一個方面，工程技術人員也在貢獻著自己的智慧，比如：改進手術縫線的光滑度和強度，改進補片材料的順應性等。

的確，隨著近十年來醫療技術突飛猛進的發展、成熟和完善，大家的努力都獲得了一定程度的回報，室間隔缺損修補術后殘餘分流的發生率日益下降。但這遠遠不夠，因為既往要判斷是否發生室間隔缺損殘餘分流，要等患者術后一天或者幾天後，行心臟超聲才能判斷出。等那個時候發現殘餘分流，患者需要重新二次開胸手術，才能進一步消除殘餘分流。另一個問題來了，即使你二次開胸手術了，你就能保證不會再發生殘餘分流了嗎？

如何能及時有效地在第一次手術中，就發現殘餘分流並消除殘餘分流呢？一直是心外科大夫和相關技術人員努力的方向。直到十餘年前室間隔缺損殘餘分流的剋星的出現，這才使外科大夫有了大殺器：它就是術中食道超聲。

隨著術中食道超聲的廣泛應用，目前該技術已使先心病手術治療后，在手術室中檢查成為常規，從而將室間隔缺損殘餘分流這種併發症也減少到了最小，而且程度都很輕微，所以大家都不用太擔心。

二、室間隔缺損修補術后殘餘漏的處理原則：

十餘年前，由於食道超聲在術中的廣泛應用，手術結束后，阜外醫院一定要例行食道超聲檢查，一般能立即判斷有無殘餘分流，如果有較大的殘餘分流（>5mm）,醫生會相應地二次轉機，重新處理。所以一般在阜外醫院手術后的室間隔缺損修補的患者，術后在手術室就要過第一關：食道超聲檢查關。食道超聲檢查就像是外科大夫的必考項目，如果發現了較大的殘餘分流，對不起，親愛的李醫生同學你考砸了，考試不及格，你需要重新修補，要重新考試，直到你成功。現在我們心外科大夫在食道超聲檢查面前，感覺是既渴望、期待又有如小學生考試前的恐懼感，生怕考試不及格，給患者帶來不必要的損傷。如果沒有大的問題，才能結束手術，送回到恢復室。這樣就明顯地降低了術后發生室間隔缺損殘餘分流的發生率。

室缺修補術后B超複查時，如果有殘餘分流的描述，有兩種可能性，一種可能是由於縫線質量問題斷裂或者縫線撕脫造成的，大家都有縫衣服時，縫線割手的經歷吧，想想吧，皮膚如此堅韌的組織，有時候都能讓縫線切割，更何況心肌組織。所以有時候心肌組織強度不夠，或者寸勁導致縫線斷裂或撕脫的時候，可能術後幾十個小時，會造成部分心肌組織的切割和殘餘分流的產生。

另外一種可能是由於左心室壓力較高，血流快速衝擊補片，通過補片縫隙造成。血是流動的液體，如同水一樣。水無常勢，哪裡有縫，就流到哪裡。血液也有同樣的特性，在左室強大的壓力下，血流有時會不停地衝擊補片上的某個薄弱點，造成術後幾十個小時發現殘餘分流的發生。但一般都不會大於5mm。對於直徑小於5mm的殘餘漏，可行保守治療，因為殘餘漏通過補片和缺損部位縫合交接處形成血栓、缺損周圍組織與補片黏連融合、內皮細胞覆蓋等因素可自行閉合。對於5mm以下的殘餘漏，一般無重要的血流動力學意義，也不影響全身循環功能，不影響孩子的生長發育，所以家長或者患者大可放心，做好定期隨訪、密切觀察即可。

如在隨訪中患兒（者）出現較嚴重的臨床癥狀，比如嚴重血紅蛋白尿，貧血、亞急性細菌性心內膜炎，經保守治療無明顯改善時，才要考慮儘早再次行手術或者介入修補。

如果由於縫線撕脫造成室間隔缺損殘餘分流進一步加大，大於5mm以上，並且造成血流動力學的影響，患者出現相應的臨床癥狀，就要考慮二次手術治療。

三、比較特殊的情況，多發性室間隔缺損如何處理

多發性室間隔缺損由於其特殊性，比如瑞士乳酪樣缺損。室間隔缺損無論你如何修補，都有可能不能完全消除室間隔殘餘分流，在這種極端情況下，食道超聲一樣有力。它能看出如果殘餘分流不大，比如小於5mm，它能提示主刀醫生，手術結果是滿意的，如果為了完全追求沒有室間隔殘餘分流，過多的手術操作和過長的體外循環時間，有可能反倒起到傷及患者的副作用。提醒主刀醫生要適可而止。殘餘的小的室間隔缺損可以等待孩子長大后，通過介入封堵的方式消除，不需要二次手術。

歡歡媽媽聽完我的話，長長的舒了口氣，笑著說：「這下可以放心了，那李主任您看我這樣理解對不對：因為早些年前醫療技術的局限這種情況發生的多，隨著先心病手術技術的發展和成熟現在發生的很少了，特別是隨著食道超聲的術中應用，發生率顯著地降低，尤其是在全國最好的專科醫院治療先心病這種情況就更少了。如果現在發生了也沒關係，B超上描述的殘餘分流要是小於5mm就不用管它，不影響全身的血液循環，也不會影響孩子發育，但是要定期給孩子複查；如果大於5mm，也不必擔憂，要根據孩子的具體情況（臨床癥狀和體征）讓醫生看，如果沒有臨床癥狀一般都不會影響什麼，不需要處理。有些殘餘分流可以觀察，等孩子再大些，通過介入封堵就可以消除，二次手術的發生率很低了。」看著歡歡媽媽一臉釋然的神情，我高興地對她說：「對，你理解的很對！」

近年來心臟外科技術的發展和體外循環下心內直視手術安全性不斷提高，還有手術醫生技術的日益熟練和提升，特別是術中食道超聲這種診斷利器的出現，已經把這種併發症降低到了最小。所以家長朋友不用擔憂，放下包袱，安心地照顧好孩子，做好定期複查，最後祝患兒（者）早日康復！