不要跪著學漢方！

導讀：《皇漢醫學》從1928年翻譯以來，迄今近90年了。沒有人深入評說，不能不說這是一件遺憾的事。徐靈胎評葉氏醫案也沒有經歷如此大的歷史跨度。側面說明書評類的東西不好寫。我好像一個調皮的孩子，向著漢方平靜的湖面扔了一塊石頭。不知道能濺起多大的水花。如果能引發一輪漢方的書評之風，那倒是一件有意義的事了。至少，也向國內的經方界傳達一個信號：不要跪著學習漢方!——楊大華

大黃附子湯之註釋

脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也。以溫葯下之，宜大黃附子湯。《金匱要略》

【注】脅下偏痛者，謂疼痛偏在季肋下部之左或右也。以下之意，凡發熱者，其脈當浮數，今反弦緊者，是水毒壅塞之明徵，故宜以溫葯之本方下之也（此寒也者，此是寒實之意也）。然尾台氏對於本方云：此方實能治偏痛，然不特偏痛已也。亦能治寒疝，胸腹絞痛，延及心胸腰腳，陰囊焮腫，腹中時時有水聲，而惡寒甚者。若拘攣劇者，合芍藥甘草湯。如上所云，不僅治偏痛，亦能治兩側脅下及腰腹痛，故不可拘泥於偏痛二字也。

評：「偏痛」作何解？「偏」修飾「脅下」指方位，還是修飾「痛」指程度？本方用附子三枚，應該是止痛為目的，因此，「偏痛」有可能是疼痛之劇烈者、極端者。「其脈緊弦」，提示劇烈疼痛導致血管高度痙攣。以此觀之，本方所主當為腎絞痛、膽絞痛等急性發作狀態。

先輩之論說治驗

《方輿輗》曰：大黃附子湯，脅下偏痛者，即久寒成聚，著於一偏而痛也。此證雖發熱，而脈弦緊，故取其寒，宜以溫葯下之，大黃附子湯其主方也。此寒與當歸四逆加吳茱萸條雲內有久寒同，指平素而言也。然當歸四逆條從問得之，或有據現證得之者，此條脈弦緊，確征也。凡仲景書中有以論證起者，有以說脈起者，然今時之醫，惟取證措脈者，何耶？曾有一男子，自右脅下連腰疼痛甚，經四五十日，諸治無效。余診脈緊弦，因與此湯而奇效，滯淹之患，十餘日痊癒。按《金匱·寒疝》第一條曰：下焦閉塞，大便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也。當以溫葯下之。

求真按：此文與《金匱》原文不同，即趺陽脈微弦，法當腹滿。不滿者，必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫葯服之。此證雖言兩胠疼痛，亦可用大黃附子湯，不可拘於偏痛之偏字也。

評：「凡仲景書中有以論證起者，有以說脈起者，然今時之醫，惟取證措脈者，何耶？」脈應，反映了病人刻下的功能狀態，是古方醫學重要的技術範疇，更是臨床不容忽視的用方依據。言某方治某病而不談脈應者，能說入古方之門乎？脈應，不僅僅為了類證鑒別，那些特徵性脈應簡直就是對某些方證的直接指向！ 「經四五十日，諸治無效」，一定是忽視診脈環節。療效不滿意時，不妨仔細品味一下脈應，可能會「柳暗花明又一村」的。另外，為了避免以脈附證，先診脈后問證的模式是不是更好一些呢？脈應、癥狀與腹證，三者相對獨立又相互聯繫。就條文中三者出現的情況來看，常常是脈應+癥狀或癥狀+腹證，三者同時出現的情況少見。

《古方便覽》大黃附子湯條曰：一男子年五十餘，腹痛數年。余診，心下痞硬，腹中雷鳴，乃作半夏瀉心湯使飲之，未奏效。一日，忽然大惡寒戰慄，而絞痛二三倍於常，於是更作大黃附子湯，痛頓止。續服數日，病不再發。

評：本案用半夏瀉心湯未奏效，值得討論。「心下痞硬，腹中雷鳴」的確為半夏瀉心湯腹證，但該男子主要表現為腹痛，不是半夏瀉心湯的主治目標，故用之無效。這無疑給「腹診優先主義」者提出了課題，即病人的主要表現與腹證不一致時，究竟何以為憑？另外，腹診操作時機的選擇，是在癥狀發作時進行，還是在癥狀緩解時？就常理而言，前者更可靠！但人為規定的時段卻不符合實際，病人就診時常常癥狀已經緩解。上述的「心下痞硬，腹中雷鳴」恐為腹痛緩解時的發現。緩解時的腹證意義究竟有多大？是不是屬於潛在的第二方證？這些問題還需要在理論上給予回答。

本案有兩處不足之處。其一，「絞痛二三倍於常」，這種描述不恰當。疼痛是主觀感受，如何進行量化？從疼痛時病人的表現細節進行描述，更為客觀與真實。其二，絞痛發作時應該再次進行腹診檢查，同時觀察脈應變化，缺乏客觀證的用方是不嚴謹的！就該例而言，附子粳米湯也是可以考慮的選項。沒有客觀證，拿什麼證據來鑒別診斷呢？

本文來源於《皇漢醫學選評》。

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