阻塞性、藥物性黃疸、膿毒症、原發癥狀、繼發性癥狀的治療
您的關注，我堅持的動力，一直在路上.....文中涉及藥品請各位斟酌慎重參考！
B超診斷阻塞性黃疸
l顯示膽管大小
l發現阻塞部位
l鑒定病因（部分病例）
l提供其他疾病信息
-肝內腫瘤轉移
-膽石症
-肝實質改變
常見黃疸病因的鑒別診斷
膽管結石 | 癌腫 | 藥物所致膽汁淤積 | 急性病毒性肝炎 | |
病史 | 消化不良，膽絞痛 | 無 | 藥物史（常≥半年） | 輸血史、葯癮、接觸史 |
疼痛 | 絞痛（上腹到腹部） 亦可無痛 | 上腹到腹部（持續） 亦可無痛 | 無 | 右上腹不適 或無不適 |
體重減輕 | 輕度± | 明顯 | 輕度± | 輕度± |
皮膚瘙癢 | ± | + | + | 一過性 |
實驗室檢查 | ||||
血清TB | 50-150 | 穩定上升＞200 | 可變 | 可變 |
尿膽元 | + | - | 早期(-) | 早期(-)後期(+) |
ALP | ＞3× | ＞3× | ＞3× | ＜ 3× |
AST | ＜5 × | ＜5 × Advertisements | ＜5 × | ＞ 10 × |
WBC | ↑/正常(N ↑ ) | ↑/正常 | 正常 | ↓(L ↑) |
B超 | 膽管結石+膽管擴張 | 膽管擴張+腫塊/瘺道 | 正常 | 脾大 |
有關影像學檢查的新認識
l腹部B超仍為黃疸診斷的一線選
l如有結石可能，可作MRCP或內鏡B超
l雙相CT是最後選擇
膿毒症的高膽紅素血症機制
溶 血
l 正常RBC
l G6PD缺陷
l 感染所致RBC病變
l 藥物所致溶血
肝功能異常
l 膽紅素攝取↓
l 結合膽紅素清除↓
l 肝缺血
- 低血壓
- 長時間缺氧
l 肝細胞損傷（輕度肝炎到肝細胞壞死）
膿毒症的溶血機制
正常RBC
l感染直接導致溶血
l 免疫介導RBC損傷
l 冷凝集素相關溶血性貧血（支原體肺炎、軍團病）
- 陣發性冷性血紅蛋白尿
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l 藥物所致溶血
l 輸血/液反應
l 脾大
潛在RBC缺陷
l 遺傳性酶缺乏
l 鐮狀細胞病
l 血紅蛋白病
膿毒症所致膽汁淤積的發生機制
l基底外側膽汁酸轉運降低
- 基底外膜Na+-K+-ATP酶活性↓
- 基底外膜流動性↓
- 轉運蛋白的下調
- 鈉依賴性中磺膽酸鹽協同轉運蛋白
l膽小管膽汁酸↓
- 轉運蛋白的下調
- 膽鹽輸出泵（BSEP）功能↓
- 多耐葯相關蛋白（MRP2）功能↓
藥物性黃疸
藥物誘導肝損傷診斷標準
·用藥物發生肝損傷異常
- 可疑 5~90日
- 符合 ＜5日或＞90日
·停葯后肝功能改善（下降50%）
- 非常可能 ＜8日
- 可能 ＜30日
＜180日
·詳細的調整排除了其他可能原因，包括肝活檢
·再次用藥，肝功能異常加劇（升高100%）
黃疸熱線報告的黃疸例數及病因分類
膽道梗阻 | n | 肝實質疾病 | |||||
病毒性肝炎 | n | 慢性肝病 | n | 其他 | n | ||
膽總管結石 | 230 | 乙肝 | 11 | 自身免疫性肝炎 | 15 | 未明原因 | 69 |
胰膽管腫瘤 | 203 | 甲肝 | 7 | 原發性膽汁性肝硬化 | 2 | 肝轉移腫瘤 | 33 |
不明原因膽道狹窄 | 16 | 戊肝 | 5 | 酒精性肝炎 | 44 | 溶血 | 5 |
原發性硬化性膽管炎 | 4 | 丙肝 | 3 | 酒精性肝病 | 24 | Gilbert綜合征 | 22 |
CMV肝炎 | 2 | 非酒精性肝炎 | 26 | 全身膿毒症 | 19 | ||
EBV肝炎 | 8 | 靜脈充血 | 10 | ||||
藥物誘導性黃疸 | 43 | ||||||
總計 | 453 | 36 | 110 | 201 |
原發癥狀的治療
一般對症治療
l卧床或適當休息
l 適當保肝，輸液
l 低脂、低糖、清淡易消化飲食
l 補充脂溶性維生素等
l勤洗澡和換衣服
l 被子和衣服不要過厚
退黃藥物：中藥
l茵梔黃注射液、岩黃連注射液等有一定退黃作用
l 復方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環起輔助退黃作用
l 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對於膽汁淤積性肝病有一定退黃作用
l 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳……
改善酶活性藥物苯巴比妥
l 誘導肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉移酶和Na＋-K＋-ATP酶的活性
l 促進有機陰離子在肝細胞內的轉運和膽紅素的酯化
l 常用量為30～60mg，3次/d
熊去氧膽酸的作用機制
·與內源性膽汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體，使之對肝細胞的損害減少
·穩定肝細胞膜，改善肝細胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡等作用
·中和疏水性膽汁酸，防止其對肝細胞膜的破壞
·促進膽汁酸的代謝
·抗氧化、抗自由基作用
·降低膽管HLA-I類抗原的表達，抑制細胞毒T淋巴細胞對膽管的破壞
熊去氧膽酸 (UDCA) 療效
l有報道UCDA治療多種黃疸有效
l 對黃疸沒有出現的早期PBC病人治療效果尤佳
l 劑量一般為每日13～15mg/kg
S-腺苷蛋氨酸(SAMe)
l一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復肝細胞膜結構的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性
l 促進膽酸轉運，具有解毒和細胞保護作用
l 肝病時內源性SAMe合成減少，導致谷胱甘肽減少或耗竭。因此補充外源性SAMe對肝內膽汁淤積有防治作用
腺苷蛋氨酸的代謝過程
繼發癥狀的治療
瘙癢：抗組胺葯
·苯海拉明和非那根
·緩解瘙癢作用可能與鎮靜有關
·可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥
瘙癢：肝葯酶誘導劑
·利福平：可在７日內使瘙癢緩解，6周內使50%患者的瘙癢消失
- 問題：尿色變紅，可出現中毒性腎損害、肝毒性，偶有溶血發生
·苯巴比妥：可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導細胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對瘙癢有改善作用
瘙癢： 5-羥色胺拮抗劑（5-HT）
·中樞5-HT可能參與誘發膽汁淤積瘙癢
·昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑
·昂丹司瓊 4～8mg靜推，30～60分鐘后瘙癢顯著減輕，持續時間達2～6小時
·口服8 mg/次，日三，一周後起效
瘙癢：肝移植手術
·經上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴重影響患者生活質量，可考慮進行肝移植手術
骨質疏鬆症
·慢性膽汁淤積疾病可加重骨質疏鬆症
·需要激素治療，從而導致骨質疏鬆症緩慢加重
·這些患者應從乳製品或鈣劑中補充鈣，1 500 mg/d，可同時補充維生素D400~1 000IU/d
·每1~2年檢查骨質密度和血清維生素D水平
脂溶性維生素缺乏
·可因腸內膽汁酸減少而發生脂肪瀉，導致脂溶性維生素吸收障礙
·應補充維生素A、D、E和K1
·繼發癥狀的治療只是使癥狀暫時得到緩解，且其療效有限，應注意原發病的治療
結 論
·發病機制：尚未完全闡明
·診斷：重點為病史、體檢、實驗室及超聲檢查，疑有膽管擴張者應作CT、MRCP、ERCP等
·治療：主要針對病因，退黃一線葯以腺苷蛋氨酸適應最為廣泛，強調早期用藥，同時應針對繼發癥狀進行治療
復方甘草酸苷片（注射液）：系統抗炎、美能先行。