老年綜合征管理指南：老年痴獃管理之綜合管理

使用藥物和非藥物治療治療痴獃認知和非認知功能障礙。

（1）老年痴獃的藥物治療

① 推薦使用膽鹼酯酶抑製劑應用於輕度到中度痴獃患者的治療。

② 推薦使用單胺氧化酶B(MAO-B)抑製劑減輕AD病人病程進展，司立吉蘭（Selegiline）可推遲痴獃病人功能障礙的發生。

③ 銀杏葉製劑(Ginkgo biloba)對血管性痴獃、老年性痴獃的認知功能有改善作用，但對非認知功能和活動功能無效。有些非特異性痴獃病人可能從使用銀杏葉製劑中獲益，但是缺乏臨床有力的證據。

④ 谷氨酸受體拮抗劑對中重度痴獃患者包括VaD、HIV所導致的痴獃有效。

⑤ 目前尚沒有足夠顯效的證據顯示非甾體抗炎葯 (NSAID)抗炎治療能夠治療AD，而且其副作用也較為顯著。僅有一項研究發現對痴獃患者使用抗炎治療2年以上能減少AD的風險。

⑥ 神經營養因子、鈣離子潔抗劑、腦代謝賦活藥物如麥角鹼衍生物、氨基酸衍生物目前在臨床上已有應用，但均沒有循證醫學證據。

⑦ 選擇雌激素受體調節劑或者使用雌激素對絕經后的婦女並不能較少認知功能障礙或者AD的發病。

⑧ 對改變環境等因素失效的痴獃患者的攻擊等精神癥狀應該使用抗精神病藥物治療。非典型抗精神病葯比傳統經典抗精神病藥物對治療痴獃患者的精神癥狀更好。

⑨ 對合併有抑鬱的痴獃患者推薦使用抗抑鬱藥物如三環類抗抑鬱葯及5-羥色胺再攝取抑製劑SSRIs等。

⑩ 抗焦慮藥物的應用：主張以抗精神病藥物及抗抑鬱藥物治療為主，如果對患者的焦慮和睡眠障礙作用不明顯時，可以考慮使用抗焦慮藥物治療，如丁螺環酮和苯二氮卓類葯。

（2）老年痴獃的非藥物治療

非藥物治療即心理／社會行為治療，目的是最大程度地保留患者的功能水平，並確保患者及其家人在應對痴獃這一棘手問題時的安全性和減少照料負擔，推薦老年痴獃患者非藥物治療有如下幾個方面：

① 認知功能訓練：通過認知功能的康復患者在學習新事物、記憶、執行功能、日常生活能力、總體認知、抑鬱改善等方面都有很進步。認知障礙康復鍛煉前要對認知障礙的類型進行分類，一般分類如下：語言、記憶、視空間、注意、解決問題的能力。記憶療法、詞語聯想、運動療法、分類訓練及日常生活功能訓練能夠延緩痴獃患者病情進展，也可以顯著提高日常生活能力。

② 運動療法：運動療法可以應用於痴獃患者的各個階段，以維持和改善運動功能，對於輕中度痴獃患者的治療目標使平衡性、移動性和力量，研究顯示痴獃患者的通過精神運動性治療方法，可使社會行為和群體行環境中的行為得到改善，痴獃患者嚴重階段的攻擊行為也可以通過規律性的行走而降低，痴獃患者的運動療法和音樂治療聯合應用要比單獨音樂治療有益的多。

③ 音樂治療：音樂治療可讓患者聆聽能喚起愉快體驗的熟悉音樂、歌曲，亦可輔導患者以卡拉OK的方式哼唱青年時代喜好的歌曲。在患者生活的環境中播放舒緩的背景音樂可穩定患者情緒。對控制病人的躁動和激越等陽性癥狀和陰性癥狀有明顯改善。

④ 日常生活功能鍛煉：。通過日常生活功能鍛煉能顯著改善老年患者的日常生活能力、執行能力及認知功能。

⑤ 行為治療：是指把心理治療知識應用到實驗心理學的整個範圍內，是通過自發反應和經典的條件反射方法，模範學習能基本建立良好的操作性行為，認知和情感，通過每天的行為訓練，恢復已經喪失的技能，減少干擾行為，活動水平可以明顯提高，與對照組比較抑鬱癥狀明顯減輕，伴隨的精神癥狀也會有很大改善。對痴獃患者的行為治療主要是調整刺激與行為之間的關係，常用的做法為改變激發患者異常行為的刺激因素以及這種異常行為帶來的後果。如對刺激因素和行為之間的相互關係以及整個過程中的相關因素進行細緻的分析，儘力減少這類刺激因素，降低患者行為反應的發生頻率、減輕其不良後果。

⑥ 心理治療：常用的心理治療包括支持性心理治療、回憶治療(誘導患者回憶可引起並保持正性情感反應的事件)、確認治療，使患者體會自我價值並通過認定與過去經歷的情緒反應之間聯繫來減少不良刺激)、扮演治療(使患者扮演在家庭或事件中的某個角色而減輕患者的社會隔離感)、技能訓練(模擬在課堂環境進行學習的場景，儘可能保持患者殘存的認知功能)。

⑦ 環境療法：是通過對患者的物質環境和社會環境的改變，減輕癥狀提高生存能力，環境療法包括：明確的信號、感覺刺激、刺激的環境、避免注意力分散、語言溝通技巧。如感覺刺激的一個例子芳香療法可以改善患者的夜間睡眠，減少白天的干擾性行為。

⑧ 現實定向治療：可以改善痴獃患者的時間、地點、人物定向障礙，現實定向組和隨機對照組比較顯示，記憶力、定向力和定向力有關的行為明顯改善。

⑨ 模仿重現方法，例如觀看家庭成員的錄像。

⑩ 按摩

⑾ 撫慰療法

⑿ 明亮安靜的居住環境。

（3）幾種特殊類型痴獃的治療

① 血管性痴獃：治療主要針對三個方面，一是控制腦血管病危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病等)；二是預防中風；三是改善認知功能(如膽鹼酯酶抑製劑)。如有需要，可用抗精神病藥物對症治療。

② 額顳葉痴獃：尚無特殊治療方法，主要為對症治療和支持治療，應早期給予功能訓練以改善社會生活能力。

③路易體痴獃：以改善認知功能藥物及改善錐體外系癥狀藥物為主，抗精神病藥物避免使用奮乃靜、氟哌啶醇、氫丙嗪等錐體外系不良反應大的藥物，對於有幻覺等精神病性癥狀的患者可選用奧氮平、喹硫平等錐體外系不良反應較小的藥物。

④ 帕金森病痴獃的治療：在抗帕金森病藥物如金剛烷胺、復方多巴、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑製劑的基礎上加用改善認知的藥物：可以選用膽鹼酯酶抑製劑等。抗精神病藥物宜選用奎硫平、奧氮平等錐體外系不良反應小的藥物。

⑤ Creutzfeldt-Jakob:目前尚無有效的治療措施，主要為支持和對症治療。儘早診斷可以減少疾病的醫源性傳播。

（4）痴獃患者及其照料者的教育干預：

① 對痴獃患者家庭照料者給予短期培訓教育能夠改善照料者的滿意度。

② 應該對痴獃照料者給予長期深入的教育和支持服務體系，以便推遲痴獃患者病情進展。

③ 對醫療機構中的長期照料人員的教育可以減少不必要的抗精神病藥物的使用。

④ 行為矯正、規律如廁和及時排空膀胱能夠減少尿失禁。

⑤ 小樣本數據顯示，照亮度降低、音樂和模仿自然界的聲音能夠改善痴獃患者的進食行為異常；團體訓練能夠改善患者的日常生活能力。

⑥ 痴獃患者在進食和洗澡過程中聆聽音樂及散步或者其他形式的適量活動能夠減少患者的行為異常。

（5）關於痴獃患者康復和照料的管理：

① 醫學康復對提高老年痴獃病人的生存質量和減少不必要的醫療花費是非常重要的，不僅在亞急性期和長期照料階段，目前更提倡在急性期早期進行醫學康復治療，其康復包括有：視聽感知障礙康復，運動功能康復，認知功能康復，心理治療，日常生活功能鍛煉，心肺功能障礙康復。

② 痴獃患者的照料管理：其基本認為篩查和發現病例，制定評估和照料計劃，完成檢測任務。管理原則是通過多學科方式加強全科醫生隊伍的工作能力，社區醫生和家庭成員積極合作，提高病人的 生存質量，對住院病全面評估，制定個體化的照料管理計劃。搞好醫院家庭和社會養老機構對病人照料的銜接。

③ 痴獃患者的長期醫療照料（long-term health care）是指對喪失生活能力的痴獃患者給予專業護理和功能康復。一般在家庭和養老機構進行，在國外一般在護理院內進行。醫生可以定期巡診。目的是提高生存質量，使病人能夠回歸家庭和社會。

④ 痴獃病人的個案化管理(case management):對患者提供連續性保健護理的服務管理，對患者提供良好的健康教育，其組成部分有評估、計劃、實施、評價和反饋。

⑤ 痴獃病人的多學科管理：不同於傳統的會診制度，多學科管理即某個學科牽頭建立相關的學科團隊並建立計劃和目標，協作解決複雜問題，做出綜合診治建議。團隊成員包括醫生、護士、康復醫生、藥劑師、營養師、牙醫、心理醫生、社會工作者、護工、病患本人和家庭成員。