「ESC 2017」當房顫遇上PCI，何種抗栓策略更優？

根據血栓栓塞風險評估，房顫患者需要使用口服抗凝藥物預防包括卒中在內的栓塞事件，而接受冠脈支架置入的患者，需要接受雙聯抗血小板治療（阿司匹林和P2Y₁₂抑製劑）預防心血管事件（包括支架血栓形成）。而對於接受PCI的房顫患者，既要抗血小板治療，又要抗凝治療，因此 ，制定合適的抗栓治療策略十分關鍵，但把握血栓與出血風險的平衡並不容易，臨床醫生常陷入兩難境地。在2017年歐洲心臟病學年會上，來自義大利的Andrea Rubboli教授結合目前最新研究進展，闡述了接受PCI治療房顫患者的最佳抗栓策略。

首先，Andrea Rubboli教授簡要回顧了目前指南對於接受PCI的房顫患者抗栓治療推薦要點：①PCI/冠脈支架置入后初始採用三聯抗栓治療；②部分情況選擇雙聯抗栓；③三聯抗栓時間盡量縮短；④相比裸金屬支架（BMS），更推薦新型藥物塗層支架（新一代DES）；⑤抗栓藥物組合中，華法林和新型口服抗凝葯（NOAC）相比，沒有選擇傾向性；⑥如果選擇NOAC，應選擇最低有效劑量。

目前指南推薦的對應證據等級僅有B級證據（單中心隨機對照試驗或大型非隨機對照試驗）和C級證據（專家共識和/或小型研究、回顧性研究、註冊研究），缺乏A級證據（多中心隨機對照試驗或薈萃分析）。接受PCI的房顫患者抗栓治療一直是臨床的研究熱點，近期的臨床研究包括30餘項觀察性、前瞻性/回顧性研究（共納入>17萬患者）和4項前瞻性、隨機對照試驗（約納入6千例患者，分別為ISAR-TRIPLE研究、LEADERS FREE子研究、PIONEER AF-PCI研究和RE-DUAL PCI研究）。

圖1. 目前指南推薦的證據等級

其中ISAR-TRIPLE研究（2015年發表於JACC，研究設計和主要結果見圖2）主要探討三聯抗栓的最佳治療時間，結果顯示6周與6個月的三聯治療相比（阿司匹林+氯吡格雷+VitK拮抗劑），主要複合終點（死亡、心梗、ST段改變和卒中）、缺血性結局或TIMI嚴重出血均無明顯差異。

圖2. ISAR-TRIPLE研究設計和主要結果

LEADERS FREE子研究（2017年發表於JACC Intv，研究設計和主要結果見圖3）主要探討支架類型選擇的問題（DES vs BMS），結果顯示主要安全性終點（心源性死亡、心梗、支架內血栓）DES和BMS相當，主要有效性終點（臨床相關靶病變再次血運重建）DES優於BMS。

圖3. LEADERS FREE子研究設計和主要結果

PIONEER AF-PCI研究（2016年發表於NEJM，研究設計和主要結果見圖4）主要比較包含利伐沙班（兩種低劑量15mg qd或2.5mg bid）的雙聯抗栓方案與傳統三聯方案的有效性和安全性，結果顯示兩種抗栓方案有效性相仿，包含利伐沙班的雙聯抗栓方案出血事件更少。

圖4.PIONEER AF-PCI研究設計和主要結果

本次ESC年會公布結果的RE-DUAL PCI研究（2017年發表於NEJM，研究設計和主要結果見圖5）主要比較包含達比加群（兩種常用劑量110mg bid或150mg bid）的雙聯抗栓方案與傳統三聯方案的有效性和安全性，結果顯示包含達比加群的雙聯抗栓方案出血事件更少，預防栓塞風險包含達比加群的雙聯方案不劣於傳統三聯方案。

圖5. RE-DUAL PCI設計和主要結果

隨後，Andrea Rubboli教授總結了近期臨床研究的主要發現：①傳統三聯抗栓治療時間越短，安全性相對更高；②新型藥物塗層支架（DES）的整體表現更好；③包括新型口服抗凝葯的雙聯抗栓策略比傳統三聯抗栓治療更安全；④包括新型口服抗凝葯的雙聯抗栓策略是否和傳統三聯抗栓治療同樣有效還需進一步研究；⑤雙聯抗栓策略中，選擇新型口服抗凝葯是否比選擇華法林更安全仍需進一步研究的證實；⑥雙聯/三聯抗栓策略中，選擇應用足量Xa因子拮抗劑還是減量應用有待進一步研究。

最後，Andrea Rubboli教授認為，對於接受PCI/支架置入的房顫患者，近期的臨床研究進一步證實（並且強化）了現有的一些治療推薦（包括三聯抗栓的時長、支架種類的選擇）；進一步鞏固了雙聯抗栓策略在這部分患者抗栓治療中的地位；但哪種抗栓治療策略最優，目前的研究證據尚不能得出明確的結論；目前仍推薦根據患者的個體情況，謹慎評估后給予個體化的抗栓治療策略。

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編輯 岑聰丨美編 柴明霞丨製版 崔鳳娟