上一篇文章（講到你懂為止，結合肺功能講講肺部疾病以及慢性阻塞性肺病的治療）用PPT的形式講了一下肺功能減退的基本分型以及導致這些分型的肺部病變基礎，今天詳細的介紹一下肺功能報告中的一些重要指標及慢性阻塞性肺病的診斷治療。

FEV1是指人盡最大努力吸氣后以最快速度呼氣，第一秒所呼出的氣體量。吸滿氣的肺就像拉到最長的皮筋，撒手后第一秒收縮的最快，也最不費力，因此，第一秒呼出的氣體量要佔最大呼氣量（也就是後面要講的FVC）的80%以上才正常，如果氣道阻塞導致第一秒吐不完80%的氣體，則呼吸效率會大打折扣，人體會發動更多的呼吸肌肉，費更大的力氣來呼氣，這樣呼氣的時間會延長，同時會影響下一輪呼吸，造成氧氣攝入不足同時體內廢氣（二氧化碳）排除受阻，導致呼吸衰竭。由於身高體重年齡的影響，每個人的FEV1都是不一樣的，為了消除這些因素的影響，先測出個人的FEV1值，然後除以事先計算好的一個預計值，這個值是指所有這個身高體重年齡性別的正常人吹出來的FEV1的均值，這樣的比值才具有可比性。180cm的壯漢即使肺功能下降很多，吹出來的FEV1值都有可能超過一個150cm的嬌弱女性，用各自的FEV1/預計值就可以比較出壯漢的肺功能下降了。

FVC就是指一次用最大力氣吸氣后再用最大力氣吹出所能吹出的氣體量，這個指標是反映肺的有效呼吸容積的，正常人應該3秒左右吹出絕大部分空氣，慢性氣道疾病有氣道阻塞的患者基本上不可能在3秒內完成，但由於該指標在檢測時並不限制時間，只要求患者盡最大努力吹出即可，因此該類患者的FVC/預計值大部分不會下降或者下降不多。

FEV1/FVC這個指標就是檢測人第一秒呼氣量佔總的用力呼氣量的比值，這個比值下降說明氣道肯定有阻塞，其比值小於70%是診斷慢性阻塞性肺病的決定性標準。

下面這張圖分別展示了正常人，阻塞性通氣功能障礙的患者以及限制性通氣功能障礙的患者FEV1和FVC變化及FEV1/FVC變化。阻塞性通氣功能障礙的患者由於總的肺容積不下降，因此FVC基本正常，但FEV1佔FVC的比值下降明顯，FEV1本身也下降，而限制性通氣功能障礙患者由於肺的容積下降，吸氣吸不深，從而呼不出很多氣，導致FVC下降，FEV1也下降，但FEV1沒有FVC下降的多，因此FEV1/FVC可以正常，也可以略下降，甚至有可能增高。

慢性阻塞性肺病（COPD）的診斷主要看癥狀、胸部CT及肺功能，40歲以上有逐漸加重的咳嗽咳痰氣喘都要懷疑本病，如果既往有吸煙、吸入柴火燒出的煙以及長期吸入工業粉塵，化學物品，烹飪油煙，則更加要考慮本病，如果胸部CT提示肺氣腫肺大泡，肺功能FEV1/FVC下降，又排除了其他疾病，就可以確診了。

COPD在最終下診斷之前都要進行鑒別，排除一下有類似癥狀的疾病，比如哮喘，這個疾病大部分幼年時就發病，而且變異很大，發的時候可以喘的很嚴重，不發的時候就像正常人，COPD一般是一直有氣喘癥狀，至少有胸悶。其他的一些疾病要麼癥狀相差較大，一般比較少見，不詳細說明。

下面這兩張圖是判斷COPD病情嚴重程度的評分量表，通過這兩個量表可以大致的判斷患者的體能下降程度，生活質量受影響程度，可以根據這兩個量表判斷患者未來病情加重的快慢，同時還可以據此選擇治療的藥物。

下面這張圖說明了COPD肺功能診斷，評價肺功能下降程度以及根據急性加重情況、生活質量評分進行分組的過程，肺功能診斷一般滿足FEV1/FVC<70%即可，而肺功能下降程度主要看FEV1/預計值，80%，50%，30%三個數值將COPD分為四個檔次，數值越小，肺功能越差，一般來說氣喘等癥狀越嚴重。另外根據患者既往急性加重次數及平時癥狀及體能量表評分將患者分為ABCD組，A組說明既往因加重而住院次數少，平時活動受限及生活質量受影響的程度最小，D組則最嚴重，一般D組預期壽命最短，很多人活不過5年，甚至並不比肺癌號多少。

COPD常用的藥物主要有支氣管舒張葯、抗炎藥物、化痰、止咳等對症藥物以及預防加重提高免疫力藥物。支氣管舒張藥物包括短小M受體阻滯劑（SAMA 音薩瑪 代表藥物愛全了），短效β2激動劑（簡稱SABA，音薩巴，代表藥物博利康尼、萬托林），長效M受體阻滯劑（LAMA 音拉嗎，代表藥物噻托溴銨），長效β2受體激動劑（簡稱LABA，音拉吧，代表藥物福莫特羅、沙美特羅），還有茶鹼類以及磷酸二酯酶抑製劑（簡稱PDE-4，代表葯羅氟司特），抗炎葯主要為糖皮質激素，分為吸入性激素（簡稱ICS，代表藥物布地奈德、氟替卡松）以及口服激素（甲強龍、強的松）以及靜脈激素（地塞米松、甲強龍等）。研究表明LABA和ICS合用可以降低劑量減少副反應，因此被製成符合劑型。提高免疫力的藥物有肺炎疫苗及流感疫苗。

COPD分為穩定期和急性加重期，穩定期是指雖然有癥狀，但患者自覺不嚴重，咳痰喘等癥狀都與平時差不多，急性加重期是指癥狀加重超過2天以上，並且患者自覺不能忍受必須要看醫生並用抗生素或者/和糖皮質激素才能緩解。穩定期的治療主要使用支氣管舒張藥物，能夠用吸入藥物解決就不要加其他藥物比如茶鹼等。這裡不同分組的患者治療不同，A組可以用各種支氣管舒張葯，包括短效藥物，只要能控制癥狀就行。B組則要從長效藥物開始，先單葯（LAMA或者LABA）如果效果不好，則兩個葯連用，一般能夠控制病情。C組也可以從LAMA開始用起，如果病情無好轉，則需要加用LABA，也可以使用LABA+ICS，但更加推薦前者，因ICS可能降低肺部免疫力，導致感染。D組也同樣可以從單用LAMA開始，效果不好改為LAMA+LABA，甚至三葯連用，如果仍然效果不好，則需要加用羅氟司特或者長期服用大環內酯類抗生素，特別是既往吸煙的患者。為什麼強調LAMA，是因為有研究表明長期使用LAMA可能逆轉肺功能。那為什麼沒有LAMA+ICS製劑呢，因為沒有廠家這樣生產，但目前有人在做三葯製劑的臨床試驗，初步效果比較滿意。

現在的理念建議COPD的治療最好個性化，考慮的因素包括癥狀、急性加重的風險、藥物副反應、合併症、治療費用、患者對於治療的具體反應甚至藥物對於吸入裝置的偏好。不同於以往偏向使用LABA+ISC，目前的治療動向偏向更多使用LABA/LAMA兩葯聯合。

當然，對於病情嚴重而且短期內反覆加重的患者，聯合用藥顯然優於單藥效果，而ICS/LABA/LAMA三葯聯合使用對於重症患者更加合適，目前將三個葯按照比例封裝在單一吸入裝置中的臨床試驗已經完成，藥物可能在2020年上市。

這裡沒有介紹急性加重期患者住院治療方案，因這部分主要有醫生掌握，對於住院治療好轉的患者出院后該怎麼辦，治療指南中也有強調，建議出院一月後到醫院回訪，評估患者是否需要長期吸氧，是否可以完全停服抗生素和糖皮質激素。如果病情穩定，可以停用抗生素及糖皮質激素，三個月後再次隨訪，判斷患者的各項相關指標並調整相關藥物，主要還是按照穩定期用藥原則用藥。

COPD是一種可以治療可以控制的疾病，長期的合理用藥，仔細保養可以達到提高生活質量，減少急性加重及住院次數，延長生命的目的，平時應適當鍛煉，必要時注射肺炎疫苗和感冒疫苗，預防感冒及肺炎。最重要的還有治病的信心及家人的支持。