顯微內鏡下脊柱減壓引流管放置新技術

原文標題：Innovative Technique for the Placement ofthe Drainage Tube for Microendoscopic Spinal Decompression

原文作者：Kentaro Mizuno et al

原文出處：Clin Spine Surg.2017 Feb;30(1):E59-63

翻譯作者：崔軼 第四軍醫大學附屬西京醫院骨科醫院

翻譯校審：任守松 濱州醫學院附屬醫院

1、摘要：日本學者發明一種顯微內鏡下椎管減壓術中引流管放置的新技術，與常規方法比較，本方法精確可控，可有效防止術后硬膜外血腫形成。

2、關鍵詞：顯微內鏡脊柱減壓，引流管，術后硬膜外血腫

3、背景：

術后硬膜外血腫是微創椎管減壓術后的一種嚴重併發症。許多文獻報道了術后硬膜外血腫形成的危險因素。在顯微內鏡手術中，閉合空腔體積小，具有少量血腫不斷積聚的高風險，這可導致有癥狀的術后硬膜外血腫形成。為了防止血腫，需要充分止血和引流管的適當放置。顯微內鏡減壓是使用直徑16mm的管狀牽開器，在其狹窄而深的手術區域中進行操作，這就使得術后從外面插入引流管變得很複雜，很難準確的控制引流管放置的位置。因此，日本學者發明了一種可靠的安放引流管的新方法，包括顯微內鏡下將引流管放置在合適的位置，同時確保從手術后傷口充分引流血液。作者比較研究使用創新方法及常規方法的引流管位置和引流量情況，其研究結果發表在最近的ClinicalSpine Surgery雜誌上。

4、研究方法：

該研究調查了2008年10月至2012年10月的數據，為同一醫生在同一機構的手術病例：對43例患者的76個椎間隙進行顯微內鏡減壓治療腰椎管狹窄。接受抗凝治療和硬脊膜撕裂的病例排除在本研究之外。

實驗分組：

引流管傳送器組：自2010年4月以來，對引流管傳送器組(23例，44個椎間隙)應用了該方法。

常規方法組：截止2010年3月，對常規方法組(20例，32個椎間隙)使用常規方法。

註：兩組採用相同的引流管，每個減壓部位放置一個引流管。

創新技術的操作過程：

1)手術入路及切口方向：經中線棘突間入路進行顯微內鏡下減壓。準備好尖端稍彎曲的Deschamps動脈瘤針，稱為引流管傳送器(Fig.1)。隨著顯微內鏡放置到位，在距手術部位約6cm處做一5mm的小切口。由於引流管伴隨硬脊膜沿頭尾方向放置，切口應稍朝向手術創面的尾側。

2)穿刺及引流管安放：帶有絲線穿過其尖端的引流管傳送器經皮朝管式牽開器方向插入。首先，將引流管傳送器尖端置於管式牽開器外側的表面，然後確認插入的深度及方向，再將其引導至顯微內鏡的視野內(Fig.2A)。使用探針將尖端的絲線環從管式牽開器內拉出(Fig.2B).然後，將引流管套入絲線環內(Fig.2C)。牽拉絲線並離開傷口，引導引流管通過傷口內部並離開手術創面(Fig.2D)。內鏡下，直接將引流管一端直接放置於減壓處硬脊膜上方，沿硬脊膜從頭側至尾側方向放置(Fig.2E)。然後移除內鏡，沖洗傷口后關閉傷口。

3)關閉傷口時：當關閉傷口時，引流管連接於吸引器，持續負壓吸引，防止引流管堵塞。在關閉傷口后，引流管連接於引流袋，整個操作過程結束(Fig.3)。

Fig. 1. 引流管傳送器：將Deschamps動脈瘤針的尖端做成輕微彎曲的弧度。絲線通過該尖端的孔，再從手術創面的外側插入至手術區域。

Fig. 2.引流管定位過程：(A)引流管傳送器放置並觸及管式撐開器外側，然後插入，同時明確插入的深度及方向。(B)絲線穿過引流管傳送器尖端，使用探針將其從管式撐開器內拉出;(C)引流管穿過並套入絲線環內;(D)牽拉絲線拉離傷口，將引流管引導到傷口的外部;(E)在內窺鏡下，將引流管放置於深的穩定的位置，使其位於硬膜囊表面上。

Fig. 3.即使在縫合時，引流管應連接於吸引器，持續吸引，最後連接引流袋完成整個過程。

常規方法操作過程：

Fig. 4. 常規方法：將套管針與引流管連接在一起，然後從傷口內插入，再將引流管引導至傷口外。

引流管拔出時間及標準：

當24小時引流液量少於10g，則可拔出引流管。

引流管的選擇及標準：

採用本方法最適合的引流管是柔性硅橡膠管，以免拉出時斷裂。

評估方法：

1)影像學評估：閉合傷口后，正側位X線片評估引流管位置(Fig.5)。在正位及側位上，引流管分別位於A區和a區說明引流管放置位置優。而位於上述兩個區域以外，說明引流管位置差。

2)術后引流量評估：根據時間測定引流袋的重量，引流量的測定是通過減去空的引流袋重量而決定。在術后24小時計算並比較常規方法組及引流管傳送器組的引流量。

統計學方法：使用統計學軟體對相關數據進行X2及t檢驗，P<0.05提示存在顯著性差異。

Fig. 5. 採用放射平片評估引流管位置。 正位片： 開窗區域(A);開窗區域以外的區域(B)。側位片：從小關節的表面到椎體的后表面區域(a);從皮膚底部到關節突表面的區域(b)。

5、臨床結果：

結果：術后平片顯示引流管位置在引流管傳送器組中43個椎間水平(97.7%)位置優，在常規方法組中26個椎間水平(81.3%)位置優。這表明引流管傳送器組引流管位置優於常規方法組，且有統計學意義。

術后24小時平均引流量引流管傳送器組為58.4±32.2g，在常規方法組為38.4±23.0g，說明引流管傳送器組引流量明顯大於常規方法組，且具有統計學差異。

6、結論及臨床意義

手術部位引流是顯微內鏡術后必不可少的環節。與常規方法相比，日本作者發明的一種有效引流管放置技術，可防止術后硬膜外血腫形成，能夠早期有效的進行術后引流。該方法的特徵是能夠將引流管放置在深部區域，引流管可以穿過椎旁肌肉的深層，並平行於硬腦膜放置。因此，引流管的術后位置受到身體運動的影響最小，而引流管在手術部位的深處有利於連續抽吸血液。同時，作者認為有必要採用MRI進一步的研究，量化評估術后硬膜外血腫情況。總的來說，在脊柱顯微內鏡手術中，使用這種方法可有效預防術后硬膜外血腫，眾所周知硬膜外血腫在術后早期發生率高。

文獻原文：

《Innovative Technique for the Placement of the Drainage Tube forMicroendoscopic Spinal Decompression》