癌症的疼痛治療問與答

微信關註：康愛醫生（kangai2015）

1、應該如何向醫生描述疼痛?

首先應該向醫生準確描述疼痛的部位：哪裡感到疼痛？哪裡疼痛最明顯？是否伴隨其他部位的疼痛？疼痛部位是否游移不定？其次要告訴醫生疼痛發作的特點：是持續痛還是間歇痛？什麼因素使疼痛加劇或緩解？一天中什麼時間感到最痛？如果是間歇痛多長時間發作一次？最後要向醫生描述患者感受的疼痛程度：是輕度、中度、重度還是嚴重痛？

特別要注意的是，對疼痛程度的診斷應該是依據患者所表述的感覺，而不是醫生認為「應該是怎樣的程度」。所以正確向醫生描述患者的疼痛可以幫助醫生對患者進行有效地治療。

2、癌症患者感到疼痛的原因有哪些？

癌症患者感到疼痛的原因主要有三大類：①癌症本身的原因：最常見的原因是骨轉移、腫瘤壓迫神經或侵犯神經所致，其次是由於腫瘤生長過快或腫瘤過大導致患者感到某部位脹痛。②繼發於腫瘤的相關因素：如腫瘤伴有感染、腫瘤導致腸道或其他管道系統梗阻、腫瘤破裂出血等。③診治癌症過程中產生的疼痛：如手術、放療、化療、穿刺活檢、骨髓穿刺、內鏡檢查等。

3、癌症患者都會痛嗎？

疼痛是中晚期癌症最常出現的癥狀，約有超過50%的患者在疾病發展過程中可能出現疼痛，但並不是每位患者都會出現。癌症患者的疼痛通常有以下幾種情況：

腫瘤本身所引起的疼痛：腫瘤迅速增大使肝包膜張力增加，並可壓迫周圍臟器而引起鈍痛，癌結節中心缺血、壞死可引起隱痛，癌結節破裂出血可出現劇烈的器官區痛，且進行性加重，伴上腹壓痛、肌緊張等腹膜刺激征。

轉移灶所導致的疼痛：發生骨轉移可出現持續的骨骼疼痛，發生腹腔淋巴結轉移可導致腹部或背部疼痛，轉移到腹膜等部位亦可引起相應的疼痛。

4、止痛藥是痛了再吃還是按時吃?

有部分患者對止痛藥的使用存在認識誤區，他們認為，隨著癌症的迸程疼痛會逐漸加劇，若疼痛一開始就使用止痛藥，恐怕到疾病晚期沒有其他止痛藥可用，並且認為只有在疼痛時才需要服藥，不痛時便可暫不服藥，以為這樣可以減少藥物成癮性。事實上，按時服用止痛藥，可使藥物在身體中形成穩定的血葯濃度，應用鎮痛葯更安全有效，且所需的鎮痛葯強度和劑量也最低。如不按時吃藥，藥物在血液中不能維持恆定的血葯濃度，則可能導致患者長期得不到有效止痛治療，反而更容易出現因疼痛導致的與神經病理性疼痛相關的神經系統功能紊亂，臨床表現痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛，並導致耐藥性的產生。

5、世界衛生組織推薦的治療癌痛三階梯止痛方案是什麼?

為了提高癌症患者的生活質量，達到持續鎮痛的效果，使癌痛患者夜間能夠睡覺，白天休息、活動、工作時無痛，世界衛生組織推薦採用三階梯止痛方案，其具體分類如下：

第一階梯：應用非阿片類藥物止痛，加用或不加用輔助藥物。

第二階梯：如果疼痛持續或加劇，在應用非阿片類鎮痛葯基礎上加用弱阿片類藥物和輔助藥物。

第三階梯：強阿片類藥物與非阿片類鎮痛葯及輔助藥物合用，直到患者獲得完全鎮痛。

如果疼痛仍然持續，應進行神經破壞或介入治療等有創性治療。盡量維持無創性給葯途徑，這種途徑簡單、方便、安全、費用低。

6、什麼是非阿片類鎮痛葯?

非阿片類鎮痛葯是指止痛作用不是通過激動體內阿片受體而產生的鎮痛藥物。按作用機制主要分為以下兩類：

(1)非留體抗炎葯：具有解熱鎮痛、且多數兼具消炎、抗風濕、抗血小板聚集作用的藥物。主要用於治療炎症、發熱和疼痛。如吲哚美辛、對乙醯氨基酚、芬必得（布洛芬）、萘普生奇諾力（舒林酸）、西樂葆等。

(2)非阿片類中樞性鎮痛葯：作用於中樞神經系統，影響痛覺傳遞而產生鎮痛作用，如曲馬多、氟吡汀。

7、什麼是阿片類鎮痛葯?

阿片類鎮痛葯為一類作用於中樞神經系統，激動或部分激動體內阿片受體，選擇性減輕或緩解疼痛，對其他感覺無明顯影響，並能保持清醒的一類止痛藥物。鎮痛作用強，還可消除因疼痛引起的情緒反應。阿片類鎮痛葯按藥物來源可分為以下三類：

(1)天然的阿片生物鹼，如嗎啡、可待因。

(2)半合成的衍生物，如雙氫可待因。

(3)合成的麻醉性鎮痛葯，哌替啶（即杜冷丁）、芬太尼族、美沙酮等

8、按三階梯止痛方案常用的鎮痛葯都有哪些？

很多患者不知道自己服用的藥物屬於哪一個階梯，按三階梯止痛方案常用的鎮痛葯有：

第一階梯：輕度鎮痛葯，以非留體類藥物為主。常用的有阿司匹林、意施丁（消炎痛控釋片）、泰諾林（對乙醯氨基酚為主）、百服寧（對乙醯氨基酚為主）、必理通（對乙醯氨基酚）、散利痛（對乙醯氨基醯+咖啡因等）、芬必得（布洛芬）、扶他林(雙氯芬酸鈉）、凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）、奧濕克（雙氯芬酸鈉+米索前列醇）、奇諾力（舒林酸）、莫比可（芙洛西康）、萘普生、西樂葆等。

第二階梯：中度鎮痛葯，以弱阿片類藥物為主。常用的有奇曼丁（鹽酸曲馬多緩釋片）、泰勒寧（氨酹羥考酮）、路蓋克(可待因+對乙醯氨基驗）、氨驗待因（可待因+對乙醯氨基酚）、雙克因（酒石酸二氫可待因控釋片）、泰諾因（可待因+對乙醯氨基酚)、鹽酸丁丙諾啡舌下片、強痛定針劑等。

第三階梯：重度鎮痛葯，強阿片類藥物。常用的有美施康定(硫酸嗎啡控釋片）、奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）、多瑞吉(芬太尼透皮貼劑）、鹽酸嗎啡片劑及針劑、鹽酸哌替唆（杜冷丁）片劑及針劑等。

9、三階梯鎮痛方案的基原則是什麼？

三階梯鎮痛方案的基本原則為：按階梯給葯，無創給葯，按時給葯，用藥個體化，注意具體細節。

按階梯給葯：①根據患者的疼痛程度給予相應階梯的藥物，如果患者就診時已經是重度疼痛，就應該直接使用重度鎮痛葯，無需從一階梯開始。②在使用第一或第二階梯藥物時，其鎮痛作用都有一個最高極限（天花板效應），因此，在正規使用第一、第二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應再加量、換用、聯用同一階梯的鎮痛藥物，應選擇更高階梯的鎮痛藥物。③第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有「天花板效應」，如果常規劑量控制疼痛效果不佳可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完全控制疼痛為止。

無創給葯：在可能的情況下盡量選擇口服、透皮貼劑等無創方式給葯，這種用藥方式簡單、經濟、方便、易於患者接受，並且不易產生成癮性及藥物依賴性。

按時給葯：按規定時間間隔給葯，不論患者當時是否有疼痛發作，而不是等到患者痛時才給葯，這樣可保證達到持續鎮痛的效果。

用藥個體化：不同的患者對麻醉性鎮痛葯的敏感度存在個體差異，而且差異度可能很大，同一個患者在癌症的不同病程階段疼痛程度也在發生變化，所以阿片類藥物沒有標準用量，要時刻根據患者的疼痛緩解狀況增、減用藥劑量，凡是能夠使疼痛控制的劑量就是正確的劑量。

注意具體細節：對服用鎮痛葯的患者要注意監護，密切觀察其反應，目的是使患者獲得最佳鎮痛而發生最小的副作用。

10、什麼是藥物的耐藥性？鎮痛葯也能產生耐藥性嗎？

耐藥性又稱抗藥性，系指微生物、寄生蟲或腫瘤細胞與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對耐葯微生物、寄生蟲或腫瘤細胞的療效降低或無效。鎮痛葯反覆使用后也會產生耐藥性，其結果導致鎮痛作用下降，作用時間縮短，有些需要逐漸增加劑量才能維持其鎮痛效果。

11、什麼是藥物的依賴性？鎮痛葯會產生依賴性嗎？

藥物的依賴性俗稱葯癮或癮癖，它分為精神依賴和軀體依賴兩種。

精神依賴又稱心理依賴，也就是大家通常所說的成癮性，是指患者對某種藥物的特別渴求，服用后在心理上有特殊的滿足感。鎮痛藥物容易產生成癮性，阿片類藥物成癮的特徵是持續地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，主動覓葯，目的不是為了鎮痛，而是為了達到「欣快感」，這種對藥物的渴求行為會導致藥物的濫用。對精神依賴的過於擔心是導致醫生和患者未合理使用阿片類藥物的重要原因。大量國內、外臨床實踐表明阿片類藥物用於癌症患者鎮痛成癮者極其罕見。

軀體依賴是指重複多次的給同一種藥物，使其中樞神經系統發生了某種生理或生化方面的變化，致使對某種藥物成癮，也就是說需要某種藥物持續存在於體內，否則葯癮大發產生戒斷癥狀。阿片類藥物成癮表現為用藥一段時間后，突然停用阿片類藥物后出現的流涕、流淚、打哈欠、出汗、腹瀉、失眠及焦慮、煩躁等一系列不舒服地戒斷癥狀。戒斷癥狀很容易通過逐漸減少用藥劑量來避免。

精神依賴和軀體依賴是阿片類藥物的正常藥理學現象，癌痛患者通常使用的是阿片類藥物的控釋或緩釋劑型，極少發生精神(心理）依賴。癌痛患者如發生藥物依賴性並不妨礙醫生有效地使用此類藥物。

12、長期用阿片類鎮痛葯會成癮嗎?

對阿片類藥物成癮的恐懼是影響患者治療疼痛的主要障礙。世界衛生組織對癌痛患者使用鎮痛葯已經不再使用成癮性這一術語，替代的術語是藥物依賴性。鎮痛葯軀體依賴性不等於成癮性，而精神依賴性才是人們常說的成癮性。軀體依賴性常發生於癌痛治療過程中，表現為長期用阿片類藥物后對藥物產生一定的軀體依賴性，突然中斷用藥會出現流涕、流淚、打哈欠、出汗、腹瀉、失眠及焦慮、煩躁等不舒服的癥狀（戒斷癥狀）。癌痛患者因疼痛治療的需要對阿片類藥物產生耐受性（需要適時增加劑量才能達到原來的療效）及軀體依賴性是正常的，並非意味已「成癮」，不影響患者繼續安全使用阿片類鎮痛葯。在醫生的指導下，採用阿片類藥物控釋、緩釋製劑，口服或透皮給葯，按時用藥等規範化用藥方法，可以保證理想的鎮痛治療。

13、非阿片類葯吃了不管用多吃點就行了嗎？

許多患者及家屬認為非阿片類藥物比阿片類藥物安全，可以多吃，並因懼怕阿片類藥物成癮，想盡量避免用強阿片類藥物。其實這種想法和做法都不對。非阿片類鎮痛葯止痛效果並不是與用量成正比，當達一定劑量水平時，增加用藥劑量並不能增加鎮痛效果，而且藥物的不良反應將明顯增加，也就是通常所說的天花板效應。阿片類藥物如果在醫生指導下正確個體化用藥，防治藥物的不良反應，長期用藥對肝臟及腎臟等重要器官無毒性作用。與之相比，非阿片類鎮痛葯長期用藥或大劑量用藥發生器官毒性反應的危險性明顯高於阿片類鎮痛葯。非留體類抗炎葯是非阿片類葯中的一種，其在用藥初期大多無明顯不良反應，但長期用藥，尤其是長期大劑量用藥則可能出現消化道潰瘍、血小板功能障礙及腎毒性等不良反應。大劑量對乙醯氨基離可引起肝臟毒性。因此，如果正確使用，一般阿片類鎮痛葯比非阿片類葯更安全。

14、阿片類藥物有哪些特點?

阿片類藥物是最古老的止痛藥，也是迄今為止最有效的止痛藥。世界衛生組織提出：「儘管癌痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌痛治療中必不可少的藥物。對於中度及重度的癌痛患者，阿片類止痛藥具有無可取代的地位」。在癌痛治療中之所以對阿片類鎮痛葯的作用有如此高的評價緣於這類藥物有以下三大特點：

(1)止痛作用強：阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。

(2)長期用藥無器官毒性作用：阿片類藥物本身對胃腸、肝、腎器官無毒性作用。

(3)無天花板效應：因腫瘤進展而使患者癌痛加重時，或用阿片類葯止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。

15、阿片類藥物有哪些毒副反應？出現后應立即停葯嗎?

阿片類藥物常見的毒副反應主要為便秘（發生率90%)和噁心、嘔吐（發生率30%)，其他包括眩暈（發生率6%)、尿瀦留（發生率5%)、皮膚瘙癢（發生率1%)、嗜睡及過度鎮靜(少見）、軀體和精神依賴（少見）、藥物過量和中毒（少見）、精神錯亂及中樞神經毒副反應（罕見）。除便秘以外，其他的毒副反應一般出現在用藥初期，數日後患者都會逐漸耐受或自行消失。出現便秘者可採用對症治療，不影響患者繼續用藥。在醫生正確指導下用藥，其他少見和罕見的毒副反應可減少或避免發生。所以患者不必擔心阿片類會發生嚴重毒副反應而停葯。

16、害怕增加阿片類藥物劑量，部分緩解疼痛就可以湊合了嗎？

有些患者因害怕藥物成癮而不敢增加阿片類藥物劑量，造成用藥劑量不足，這樣會導致鎮痛不足，長期的疼痛刺激將使疼痛進一步加重導致神經病理性疼痛等難治性疼痛，形成惡性循環。對於癌症患者，疼痛治療的主要目的應該是根據患者具體情況合理、有計劃地綜合應用有效鎮痛治療手段，最大限度緩解癌痛癥狀，持續、有效地消除或減輕疼痛，降低藥物的毒副反應，最大限度地提高患者的生活質量。理想的鎮痛治療應該是使患者達到無痛休息和無痛活動，消除疼痛是患者的基本權利，所以每個癌痛患者都不應該忍受不必要的疼痛，要相信疼痛是可以控制的，要在醫生的指導下最大限度的緩解自己的疼痛。

17、癌痛患者在接受其他抗腫瘤治療的同時可以使用鎮痛葯嗎?

許多癌症患者在進行化療、放療、手術治療或其他抗腫瘤治療的過程中出現疼痛，這些患者通常會擔心鎮痛葯會影響抗腫瘤治療的效果而盡量忍受疼痛。目前的研究顯示鎮痛葯對其他抗腫瘤葯沒有不良影響，良好的鎮痛有助於患者順利完成其他抗腫瘤治療。

18、一旦使用阿片類葯就需要終身用藥嗎？

一些服用了阿片類鎮痛葯的癌痛患者接受化療、放療、手術治療或其他抗腫瘤治療后，腫瘤得到了控制，疼痛明顯減輕，這些患者想知道鎮痛葯是否可以停止服用。答案是只要疼痛得到滿意控制，可以隨時安全停用阿片類鎮痛葯。嗎啡日用藥劑量在30〜60mg時，突然停葯一般不會發生不良反應。長期大劑量用藥者，突然停葯可能出現戒斷綜合征。所以長期大劑量用藥的患者應在醫生指導下逐漸減量停葯。

19、長期服用阿片類藥物的患者有最大劑量的限制嗎?

阿片類藥物是目前發現鎮痛作用最強的藥物，並且沒有「天花板」效應，鎮痛作用隨劑量的增加而增強。因此，並不存在所謂最大或最佳劑量。對個體患者而言，最佳劑量是產生最有效的鎮痛作用和可耐受的毒副反應的劑量。所以，只要止痛治療需要，都可以增大阿片類鎮痛葯的用量，以達到理想緩解疼痛的效果。

20、哌替啶（杜冷丁）是最安全有效的鎮痛葯嗎?

經常有一些患者會對醫生說：「我疼得很厲害，吃藥沒用，我要打杜冷丁。」這種觀點是錯誤的，目前，世界衛生組織已不再推薦使用哌替啶（即杜冷丁）作為癌痛患者的鎮痛藥物。哌替啶的鎮痛作用強度僅為嗎啡的1/10，在體內的代謝產物具有潛在神經毒性及腎毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用率差，多採用肌內注射給葯，肌內注射使患者注射局部產生硬結和新的疼痛感，不宜用於慢性癌痛的治療。

21、因特殊原因導致的癌痛怎麼辦？

有些晚期癌患者會因腫瘤進一步惡化而出現腦轉移、骨轉移、硬膜外脊髓壓迫症、腸梗阻、感染性疼痛等，這些患者在鎮痛治療的同時還應針對原發病病因或對症治療。

22、癌痛患者如果合併有神經病理性疼痛怎麼辦？

神經病理性疼痛是由於神經系統損傷或受到腫瘤壓迫或浸潤所致的一種難治性疼痛。患者在服用阿片類鎮痛葯的同時，應根據疼痛的不同表現聯合應用其他輔助藥物。表現為燒灼樣疼痛的患者應加服三環類抗抑鬱葯，如阿米替林、多慮平等。表現為電擊樣疼痛的患者應加服抗驚厥葯，如加巴噴丁、卡馬西平等。

23、口服阿片類控釋片控制疼痛趨於穩定，但有時會出現突發性疼痛怎麼辦?

突發性疼痛也叫暴發痛，是指在持續、恰當控制慢性疼痛已經相對穩定基礎上突發的劇痛。突發性癌痛常常被患者報告為無規律性、散在發生、急性發作、持續時間短、瞬間疼痛加劇、強度為中到重度，可以超出患者已控制的慢性癌痛水平。暴發痛可以是與原發性疼痛一致或感覺完全不同的陣發性疼痛。暴發性癌痛可以由不同誘發因素（與腫瘤、治療相關，伴隨的其他疾病）而發作，病理生理機制（傷害性疼痛、神經源性疼痛、複合性疼痛）也可能不同。暴發痛可以干擾患者的情緒、日常生活(睡眠、社會活動、生活享受等），對疼痛的總體治療產生負面影響。所以，及時治療暴發性癌痛非常有必要。患者要告訴醫生存在暴發性疼痛，而不要因為暴發痛的持續時間短而忍受疼痛。目前，治療暴發性癌痛的主要方法是在醫生的指導下，使用合適補救劑量即控釋或速釋型阿片類藥物，並根據暴發痛的原因合理應用輔助藥物等。

24、治療癌痛除口服鎮痛葯外，還有哪些方法？

癌痛的原因多樣，性質複雜，所以癌痛的綜合治療也顯的很重要。目前，癌痛治療中應用的方法很多，除口服鎮痛葯治療外，還有放射治療、化學治療、放射性核素治療、神經阻滯、脊髓刺激、射頻消融、中醫中藥輔助治療及心理治療等方法。

25、對癌痛患者為什麼要重視心理治療?

癌痛的頑固和持續存在，使之比其他任何癥狀更易引起患者的心理和精神障礙，抑鬱、焦慮等不良情緒能明顯地加重疼痛的感知和體驗，所以在控制癌痛的同時引入心理和精神治療越來越受到人們的關注。心理治療是通過宣傳教育，醫生、患者、家屬間的交流，讓患者獲得有關知識，採用轉移注意力、放鬆訓練、精神治療等方法引導患者正確看待身體的感覺和現實，糾正錯誤認識，改善或重建對現實問題的看法和認識，改變身體對疼痛的反應，增強患者的治療信心，對有效地控制癌痛起到很好地輔助作用。

文章來源：蔡建強