糖尿病患者的用藥指導

糖尿病患者就醫時經常會問：我必須應用胰島素嗎？什麼時候應用胰島素？這些問題看似簡單，但回答起來並不容易，就這些常見問題簡要敘述如下。

哪些人必須用胰島素？

1、型糖尿病：終生不間斷應用

1型糖尿病以前也被稱作「胰島素依賴型糖尿病」，因為該類型的患者徹底喪失分泌胰島素的功能，必須依賴胰島素維持生命。而有些患者容易「望文生義」，認為胰島素依賴就像吸毒成癮一樣可怕，而致使其輕易不敢起始胰島素治療。這一點，應加強患者教育。

提示：「胰島素依賴型糖尿病」並不特指1型糖尿病，也包括病史漫長而出現胰島β細胞功能衰竭的2型糖尿病。有社區醫師講，成人隱匿性免疫性糖尿病(LADA)也屬於「胰島素依賴型糖尿病」，這個說法是正確的，但需要說明的是，LADA本身就屬於1型糖尿病的亞型。

2、型糖尿病：病程較長者、病情控制不佳者需應用

2型糖尿病包括2種情況：一是體內胰島素水平明顯降低;二是對胰島素不敏感而使胰島素相對缺乏。由於體內尚能分泌胰島素，所以以前也把該型糖尿病稱作「非胰島素依賴型糖尿病」。但是就2型糖尿病的整體病程而言，胰島素的治療也是必須的。

「久病」的2型糖尿病患者大多需要胰島素治療。隨著病程的進展，無論是空腹血糖還是餐后血糖都是逐漸升高的，而β細胞功能整體而言是逐漸下降的。因此只要糖尿病患者的病程足夠長，後期總是需要胰島素補充治療的。對2型糖尿病患者的長期觀察發現，多數患者在患病8~10年就不能僅靠口服降糖葯來控制血糖了，這時如果不用胰島素，血糖就難以得到滿意的控制，由高血糖所導致的糖尿病併發症就會出現明顯的進展。因此，從減少併發症、延長患者壽命的角度講，當疾病進展到一定的階段，也必須用胰島素。

提示：患者可能存在內源性胰島素不足的情況：

①偏瘦的低體重患者；

②原來體重較胖或正常的患者，近期出現了體重明顯下降的情況；

③顯著的高血糖；

④血糖波動較大；

⑤出現了非飢餓性酮症。

「多病」的患者

這包括2種情況：一是其他疾病或者狀況可能引起致命性的代謝紊亂，比如需要做大手術、遭受嚴重創傷、伴有嚴重感染的糖尿病患者，他們可能會發生酮症、酮症酸中毒或非酮症性的高滲昏迷，危及生命。二是其他疾病會引起口服降糖葯蓄積中毒。比如肝腎功能不全或者嚴重缺氧f比如心功能衰竭)的患者，因為口服降糖葯在體內代謝不暢，可使藥物蓄積，不良反應加重。胰島素是生物體內的天然物質，是目前所有的降糖葯中最安全的藥物。糖尿病患者在需要使用胰島素時，應該毫不猶豫地接受胰島素治療。糖尿病孕婦雖然口服降糖藥物可以控制糖尿病孕婦的高血糖，但藥物對胎兒是否有不良影響卻沒有臨床試驗的證據。而胰島素是生物體內自然的激素，它的安全性是可靠的。因此，糖尿病孕婦當血糖高到依靠飲食和運動而不能控制時，必須使用胰島素來控制血糖，保證母嬰安全。

何時起始應用胰島素？

我國指南對於胰島素起始治療的建議

我國2010版的糖尿病防治指南對於何時起始胰島素治療，給出了以下建議：

1、1型糖尿病患者在發病時就需胰島素治療，且需要終身胰島素替代治療。

2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未控制達標，即開始口服藥和胰島素的聯合治療。一般情況下，經較大劑量多種口服藥聯合治療后，HbA1c>7.0％時，就可以考慮啟動胰島素治療。

3、對新發病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物。

4、在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該儘早使用胰島素治療。

一些「另類」的低血糖表現

胰島素治療有諸多優勢，然而也應警惕低血糖的發生。分享一些「另類」低血糖現象：

1、低血糖引起冠心病患者出現心衰，持續憋喘；

2、低血糖引起了肢體活動障礙，出現偏癱；

3、低血糖引起類似於精神病的認知障礙表現，如用頭部撞牆等；

4、出現牙關緊閉等癲癇樣反應；

5、出現無法聽懂他人話語的情況，且在低血糖期間發生的事情被全部遺忘。