骨質疏鬆預防與治療系列（三）

張大夫，我骨質疏鬆痛的要命，怎麼能讓我疼痛快點緩解？

張大夫，我都吃了一年多鈣片了，為什麼骨密度還在持續下降？

張大夫，我骨質疏鬆藥物什麼時候可以停呢？

張大夫，我已經在堅持治療骨質疏鬆了，怎麼我還是骨折了？

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關於骨質疏鬆症，有太多的話題，第一期我們主要說骨質疏鬆症的危害性，第二期講的骨質疏鬆症治療的誤區，今天張大夫想給大家科普一下關於骨質疏鬆規範化治療，骨質疏鬆預防與治療系列3：《治療骨「松」需耐心，重建平衡最省心》，因為篇幅限制，無法介紹所有的治療方案，這一期重點介紹骨質疏鬆症治療與預防的最常見方法與藥物，也將門診患者最為關心，最常見的問題做一解答。

骨骼的鈣儲備就好比一個蓄水池

我們的骨骼長期處於一種動態平衡過程中，這個動態平衡包括新骨生成和破骨溶解兩個環節。打一個簡單的比喻，人體骨骼鈣儲備就好比一個裝有「進水閥門」和「出水閥門」的蓄水池：外源性補充鈣及礦物質原料通過「進水閥門」進入，鈣鹽礦化沉積入骨骼蓄水池；以此同時骨骼的破骨細胞不斷將骨骼鈣鹽和礦物質溶解，通過「出水閥門」將鈣質從骨骼蓄水池中逐漸流失。

人的一生中骨總量並不是恆定的，隨著年齡變化呈現出一定的規律。在青少年時期，進水閥門大，出水閥門小，新骨骼生成速度大於骨骼破壞的速度，此時持續有鈣質沉積入骨骼；青壯年時期，進水閥門與出水閥門的流量相當，成骨速度與破骨速度相當，骨骼蓄水池中鈣含量維持動態平衡；一旦進入中老年期(尤其是女性進入絕經期)，由於出現內分泌紊亂(女性失去雌激素對骨骼的保護作用)，這種動態平衡就被打破，出水閥門流量大於進水閥門流量，骨骼溶解吸收速度大於骨骼新生重建速度，導致蓄水池中的鈣質大量流失，導致蓄水池中的鈣含量不斷下降，最後導致蓄水池乾涸，油盡燈枯。

因此，防治骨質疏鬆的基本策略是「開源節流」原則，重建新的平衡，一方面通過不斷補充鈣劑和活性維生素D（開源），另一方面通過抑制骨骼吸收藥物，甚至促進新骨生成藥物，堵住鈣流失的「漏洞」（節流），使骨骼鈣蓄水池達到一個動態新平衡，此時「補鈣」就能達到事半功倍的效果。這就是為什麼因此單純的補充鈣劑效果往往不太理想的原因，補充適量鈣劑和維生素D同時，還要促進骨生成，同時也要阻止骨的流失，這樣才能有效的控制骨質疏鬆症，同時骨密度的改善需要一個長期治療過程，因此治療過程中需要一定耐心。

骨質疏鬆症防治的措施

（一）調整生活方式

（1）建議攝入富含鈣（蝦皮，芝麻醬，紫菜，海帶等）、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，並每天攝入牛奶300 ml或相當量的奶製品。（2）充足日照：建議上午11: 00到下午3:00間，儘可能多地暴露皮膚於陽光下曬15～30min，每周兩次，以促進體內維生素D的合成，盡量不塗抹防晒霜，但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。（3）規律適度的運動：游泳或者在水裡走路對骨質疏鬆的人來說最為合適，其他抗阻運動如舉啞鈴及慢走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等都很適合骨質疏鬆患者，運動應循序漸進、持之以恆。（4）戒煙，限酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料，盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。

（二）充足鈣和維生素D攝入量

前面講到，防治骨質疏鬆的基本策略是「開源節流」，其中「開源」最重要的部分就是保證充足的鈣和維生素D攝入量。成人每日鈣推薦攝入量為800mg，維生素D為400U/d；50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg，65歲以上老年人推薦維生素D攝入量為600U/d，除去每日通過飲食約攝入元素鈣400mg，故尚需補充元素鈣500～600mg/d，而用於骨質疏鬆症防治時，維生素D攝入量劑量可為800～1200U/d。補鈣的原則是儘可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險，高鈣血症和高鈣尿症時應避免使用鈣劑。補充維生素D製劑時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣濃度。

（三）抗骨質疏鬆藥物

在骨質疏鬆症的治療藥物中，鈣劑和維生素D只是基礎用藥，它們可以為骨的形成提供原料，但發生骨質疏鬆症后僅僅靠「開源」補鈣和維生素D是遠遠不夠的，還要「節流」堵漏。抗骨質疏鬆症藥物可以通過減少骨骼的吸收，或者促進新骨的生成，或者其他機制實現「節流」堵漏效應，增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發生風險。對於已經確診的骨質疏鬆症；或已經發生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；或骨量減少但具有高骨折風險的患者除了補充鈣劑，還需要聯合抗骨質疏鬆症藥物治。

如何選擇骨質疏鬆藥物？

骨質疏鬆治療有最新的治療指南，對於廣大醫護人員應該能夠很好理解，但是對於普通大眾，很難讀懂指南，本文主要是個人對於骨質疏鬆指南的解讀，結合平時診療經驗，對於骨質疏鬆藥物治療做一個推薦。事先聲明，不帶有任何傾向性和商業利益，僅僅是個人用藥經驗，很多藥物我沒有提到，並不代表哪些藥物不好，只是我個人知識有限，希望大家理解。有一點需要強調，骨質疏鬆症需要到醫院接受規範化個體化的治療方案，其重中之重在於預防！

（1）鈣劑的選擇

目前市面上鈣劑種類繁雜，魚目混珠，更有甚者打著補鈣吆喝賺老人的錢。鈣劑的選擇應該遵循鈣含量高，溶解度高，吸收率好，口感佳四個原則。由於補鈣是一個長期的過程，因此在購買之前先要計算一下，看在同等劑量下哪種鈣劑的價格更便宜一些，或者含有維生素D的鈣劑等，即應選擇「性能/價格比」較高一些的產品。例如碳酸鈣含鈣量高，副反應小，吸收率高，是目前最常用最經濟的鈣劑；而枸緣酸鈣含鈣量稍低，但水溶性較好，胃腸道不良反應小，且能減少腎結石的發生，適用於胃酸缺乏和有腎結石風險的患者，高鈣血症和高鈣尿症時應避免使用鈣劑。補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。若無禁忌，建議口服碳酸鈣D3片，每片鈣含量為600mg和125U維生素D，每次1片，一天兩次，每片價格不到1元錢，比什麼美國鈣片，英國鈣片，日本鈣片，湯臣倍健等等保健品都有效，也經濟實惠。

（2）維生素D的選擇

維生素Ｄ最主要(80-90%)、最天然、最經濟的來源是充足日照。然而很多人出於防晒、美容的目的，捨棄了這種最易獲得的來源。在骨質疏鬆症患者中，維生素D缺乏相當普遍且危害嚴重，不推薦成人一次大劑量普通維生素Ｄ的年儲備給藥方法（容易中毒），也不推薦成人常規使用活性維生素Ｄ製劑。對於老人、肝腎功不全的患者，由於活性維生素D不需要經過肝腎的轉化即可利用，更加合適。不同患者需要補充何種類型的維生素D則需要聽取專科醫生的意見。使用期間需要定期複查血鈣及尿鈣以防止維生素D中毒。目前常用的活性維生素D有骨化三醇和阿法骨化醇，選擇其中一種即可，每天花費大約在3-4元。

（3）抗骨質疏鬆藥物選擇

抗骨質疏鬆症藥物按作用機制可分為骨吸收抑製劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統中藥（表1）。在選擇抗骨質疏鬆藥物選擇之前，需要對患者做一個風險評估，這個風險評估可以參照《骨質疏鬆預防與治療系列（三）》自評，最佳辦法是到醫院請專科醫生給你做一個風險評估。

對於評估骨折風險不高的骨質疏鬆症患者，首選廣譜抗骨質疏鬆口服藥物治療（表2）；

對於高骨折風險患者(如多發椎體骨折或髖部骨折的老年患者、極重度骨質疏鬆)或口服藥不能耐受、禁忌、依從性不高患者，可考慮使用注射製劑（表3,4）。

如果有新發骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素，降鈣素類藥物的突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏鬆症及其骨折引起的骨痛有效（表5）。

圍絕經期和絕經后女性，特別是有絕經相關癥狀(如潮熱、出汗等)、泌尿生殖道萎縮癥狀，以及希望預防絕經后骨質疏鬆症的婦女如僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，也可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調節劑（表6）

簡而言之，一般骨質疏鬆症或者中度以下骨折風險患者（鈣片+維生素D+阿侖膦酸鈉）；嚴重骨質疏鬆症或者高危骨折風險患者（鈣片+維生素D+唑來膦酸或特立帕肽）；骨質疏鬆骨折疼痛期（降鈣素短期使用，疼痛緩解后改成上述兩種方案）。

抗骨質疏鬆藥物使用效果評估和療程

如何判斷吃藥有效果？抗骨質疏鬆藥物需要吃多久？這是很多骨質疏鬆症患者關心的問題。判斷骨質疏鬆治療效果，最直接的方法就是骨密度檢測，而且建議監測應該在同一個醫院，結果更具有可比性和重複性。用藥后若骨密度穩定或增加，沒有新發骨折或骨折進展的表現就證明抗骨質疏鬆治療成功，也就是說不好不壞也是一種成功，如果治療后骨密度提升，那就更幸運了。有患者在服用抗骨質疏鬆藥物期間，仍然發生一次脆性骨折，患者就會對治療產生懷疑，這個並不能代表藥物治療失敗，但是提示了該患者骨折風險高，此時就需考慮換藥或評估繼發性骨質疏鬆的病因；對於正在使用阿侖膦酸鈉或者唑來膦酸藥物的患者，治療成功的目標是骨轉換指標值維持在或低於絕經前婦女水平，這個需要到專業機構抽血化驗。

抗骨質疏鬆藥物療程需要個體化定製，無論哪一種方案治療應至少堅持1年，口服雙膦酸鹽治療超過5年，靜脈用雙膦酸鹽治療超過3年，應對骨折風險進行評估，應該全面評估患者發生骨質疏鬆性骨折的風險，如為低風險，可考慮停葯；如骨折風險仍高，可以繼續使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質疏鬆藥物（如特立帕肽），特立帕肽療程也不應超過兩年。

骨質疏鬆症的發生往往是一個漫長的過程，因此治療骨質疏鬆症也不是一蹴而就，需要根據自身骨質疏鬆情況定製個體化的治療方案，補鈣和維生素D的同時聯合抗骨質疏鬆藥物治療，同時需要有足夠的耐心，堅持用藥，重建骨骼新的平衡，這樣才能實現骨質疏鬆症治療的事半功倍效果，省心又省金。

來源：骨科疾病防治與康復 張波博士