高血壓葯？先來看看這些再挑吧

降壓藥物治療主要用於：①高血壓2級或以上患者；②高血壓合併糖尿病，或者已經有心、腦、腎靶器官損害或併發症患者；③凡血壓持續升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者。常見的降壓藥有五大類，那這些藥物有什麼適應證和不良反應呢？

目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。

利尿劑

有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的是氫氯噻嗪。

降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩、緩慢，持續時間相對較長，作用持久。利尿劑可增強其他降壓藥的療效。

適用於輕、中度高血壓，對單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合併肥胖或糖尿病、更年期女性、合併心力衰竭和老年人高血壓有較強的降壓效應。

主要不良反應是低血鉀症和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發生在大劑量時，因此推薦使用小劑量。其他還包括乏力、尿量增多等，痛風患者禁用。

保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者慎用。袢利尿劑主要用於合併腎功能不全的高血壓患者。

β受體拮抗劑

有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體拮抗三類。

降壓作用可通過抑制中樞和周圍腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），抑制心肌收縮力和減慢心率發揮降壓作用。降壓起效較強而且迅速，不同β受體拮抗劑降壓作用持續時間不同。

適用於不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中、青年患者或合併心絞痛和慢性心力衰竭者，對老年高血壓療效相對較差。

常見的不良反應有心動過緩、疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。雖然糖尿病不是使用β受體拮抗劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長低血糖反應，使用時應加以注意。長期應用者突然停葯可發生反跳現象，即原有的癥狀加重或出現新的表現，較常有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤葯綜合征。

此外，β受體拮抗劑對心肌收縮力、竇房結及房室結功能均有抑制作用，並可增加氣道阻力。因此，急性心力衰竭、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯患者禁用。

鈣通道阻滯劑

主要包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑，前者以硝苯地平為代表，後者有維拉帕米和地爾硫地爾硫卓。

降壓作用主要通過阻滯電壓依賴L型鈣通道減少細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮偶聯，降低阻力血管的收縮反應。

鈣通道阻滯劑還能減輕血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）和α1腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。

鈣通道阻滯劑降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對較強，療效的個體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。

鈣通道阻滯劑對血脂、血糖等無明顯影響，服藥依從性較好。

相對於其他降壓藥物，鈣通道阻滯劑具有以下優勢：對老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入和非甾體類抗炎症藥物不影響降壓療效；

對嗜酒患者也有顯著降壓作用；可用於合併糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療還具有抗動脈粥樣硬化作用。

二氫吡啶類鈣拮抗劑常見不良反應包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。

二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應慎用。急性冠狀動脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

非二氫吡啶類鈣拮抗劑常見不良反應包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。二至三度房室傳導阻滯、心力衰竭患者禁忌使用。此外，孕婦應禁用鈣拮抗劑。

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）

ACEI包括卡托普利、依那普利、貝那普利等。

降壓作用主要通過抑制循環和組織血管緊張素Ⅰ轉換酶（ACE），使血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。

降壓起效緩慢，3-4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。

ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效。

特別適用於伴有慢性心力衰竭、心肌梗死後伴心功能不全、心房顫動、糖耐量減退或糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者。

最常見不良反應為持續性乾咳，多見於用藥初期，乾咳發生率約10%-20%，可能與體內緩激肽增多有關，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側腎動脈狹窄、高鉀血症及妊娠婦女。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑包括氯沙坦、纈沙坦等。

其作用機制是阻斷血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體亞型AT1，更充分有效地阻斷ATⅡ的血管收縮、水鈉瀦留與重構作用。

適用於伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。

不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血症者禁用。

參考資料

[1]葛均波，徐永健.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2014：257-271.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜誌，2011，19（8）：709-734.