劉健：球囊導管在鈣化病變中的應用

劉健

北京大學人民醫院

醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師...

冠狀動脈鈣化病變在冠心病患者中普遍存在，它冠脈介入治療中堅固的「堡壘」，其發生率高，處理難度大。冠脈旋磨術及血管內超聲（intravascularultrasound,IVUS）等手段的運用可以幫助有效處理鈣化病變。此外，充分利用球囊導管來幫助預判病變、擴張病變，也是鈣化病變處理中至關重要的環節。

流行病學資料顯示，冠狀動脈鈣化隨年齡增加而增加，在40～49歲人群中的發生率為50％，60～69歲人群中的發生率為80％。冠狀動脈狹窄程度越高，伴有鈣化的概率也越大。高齡、脂質代謝異常、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進、慢性腎病、腎透析及高鈣血症的患者是冠狀動脈鈣化病變的高發人群，其病變的鈣化程度較嚴重。此類鈣化病變處理起來具有如下難點：（1）鈣化病變往往伴隨血管成角、迂曲病變，有介入器械不能到位、支架脫落、導絲斷裂等風險；（2）鈣化病變屬於高阻力病變，球囊擴張時難以充分擴張，甚至會發生球囊破裂等情況；高壓力擴張時易發生血管夾層、穿孔、破裂、無複流等概率明顯增加；（3）鈣化病變容易出現支架膨脹不全、貼壁不良、支架不規則變形等情況，從而導致支架內血栓、支架再狹窄。基於此，鈣化病變的處理對於患者預后的影響非常重要。球囊擴張受阻可導致支架植入困難或者支架膨脹不全，嚴重者引起內膜撕裂，發生遠期血栓或再狹窄。因此，球囊導管的成功應用應是最為基礎也是非常關鍵的一步。

處理鈣化病變的第一步應是準確判斷鈣化病變程度。隨著現代醫療器械以及影像學的發展，判斷鈣化病變可有多種手段。常規的冠脈造影對輕至中度鈣化病變的敏感性較差，對明顯鈣化的敏感性僅為中等。目前檢測冠狀動脈鈣化的金標準是血管內超聲（IVUS），它可較好地判斷鈣化的位置和範圍，幫助指定介入治療的策略，其敏感性為90％，特異性為100％。IVUS可區分鈣化是表淺鈣化、深層鈣化還是點狀鈣化。根據IVUS下鈣化病變累及血管腔的範圍，可將鈣化病變分為Ⅰ~Ⅳ級。Ⅰ級指鈣化病變的夾角小於90°，即輕度鈣化，可通過普通的球囊進行擴張；Ⅱ級為鈣化範圍在91°~180°之間；Ⅲ級提示是180~270°之間，Ⅱ、Ⅲ級相當於中度程度鈣化並伴有局部明顯的病變。此種情況下球囊支架通過不佳，同時支架擴張的效果也可能會受影響；Ⅳ級是271°~360°的重度環形鈣化，需充分的預擴后應用旋磨術以保證球囊和支架的通過。

鈣化病變高發人群造影前應用冠脈造影術（CTA）對病變範圍和程度評估，如術前未行CTA，造影時見嚴重鈣化者推薦IVUS輔助檢查和治療。輕度表淺的鈣化病變與無鈣化病變治療大致相同；鈣化位於斑塊基底部，對PCI操作影響不大，無需旋磨；斑塊位於內膜且嚴重者，通常球囊擴張困難，需使用切割球囊或旋磨；多數鈣化病變可用球囊擴張，但不宜使用較高壓力（≥16atm）強行擴張。球囊無法通過時可行旋磨術后，再行球囊擴張置入支架。所用球囊可分以下三類：

1.常規工作球囊：目前常規工作球囊為半順應性，輕度、表淺鈣化病變可使用常規工作球囊。半順應性球囊材料厚，爆破壓低（12-16atm），其柔順性、跟蹤性和通過病變能力較好，但耐高壓性、精確擴張能力偏弱。半順應性球囊對中、重度鈣化病變擴張成功率低、併發症發生率高，當球囊壓力達16atm未能充分擴張病變時應撤出球囊，選擇其他方法。球囊不能擴張的鈣化病變應避免置入支架。

2.非（低）順應性球囊（Noncompliant balloon,NC）：輕、中度鈣化病變在預擴張時可選擇非（低）順應性球囊。但對於瀰漫、不規則、嚴重偏心鈣化病變、高度成角及極度彎曲血管的病變和嚴重的鈣化病變應避免使用非（低）順應性球囊。非順應性球囊材料厚，爆破壓較高（18-20atm），其柔順性、跟蹤性和通過病變能力偏弱，但耐高壓性、精確擴張能力較好。

3.切割球囊（Cutting Balloon,CB）:切割球囊也適用於輕中度鈣化病變。但對於IVUS提示Ⅲ~Ⅳ級嚴重鈣化病變不建議使用切割球囊。使用切割球囊時應按照說明書標稱的壓力進行擴張，最大不應超過12atm，以免過高的壓力導致刀片嵌頓而難以收回。切割球囊主要通過壓縮斑塊、出現夾層達到與普通球囊擴張達到同等程度的管腔擴大。切割球囊的禁忌證：（1）參考血管直徑＜2mm。（2）瀰漫性病變（長度＞20mm）。（3）無保護的左主幹病變：因切割球囊壓力回撤較慢，故用於左主幹病變風險較大，僅限於少數技術非常熟練的操作者開展。（4）高度成角及極度扭曲血管的病變：因切割球囊順應性較差、硬度較高，故難以達到病變。（5）嚴重的鈣化病變：難以被切割球囊充分擴張。（6）慢性完全閉塞病變及狹窄＞95％的病變：因切割球囊的直徑及外形較大，難以到達並跨越此類病變，此時要先用1.5~2mm直徑的小球囊預擴張后再用切割球囊擴張。

不同程度的鈣化病變具體處理原則如下：（1）針對輕度鈣化病變，一般直接用球囊充分預擴張處理；如遇病變狹窄較重、鈣化層較厚，容易將球囊刺破，建議緩慢加壓以免球囊破裂，此時應選擇比血管直徑小0.5mm以上的非順應性、耐高壓球囊進行充分預擴張，壓力控制在8atm以上，充分擴張后運用DES術，並使用非順應性球囊進行后擴張。（2）針對中度鈣化病變，可選擇非順應性球囊進行初探病變軟硬程度同時進行充分預擴張，擴開病變后再置入支架。但由於順應性球囊易被鈣化劃破，不建議高壓擴張。可選擇非順應性球囊來進行預擴，利用較高壓力將病變擴張，同時減少過度擴張帶來的風險。若無法預擴，可選擇非順應性球囊或切割球囊再次嘗試擴張開病變，或採用旋磨術，切忌使用球囊強行擴張。成功置入支架后再利用非順應性球囊后擴張。（3）針對重度鈣化病變，有條件和經驗者可主動選擇旋磨，旋磨時需要注意選擇強支持指引導管，逐級遞進地磨頭大小的選擇，並採取邊進邊退的辦法；縮短每次磨頭和病變接觸的時間並多次旋磨，期間利用旋磨液旋磨后利用非順應性球囊進行充分預擴張。支架置入后可利用非順應性球囊進行充分的后擴張，選擇比支架稍短、直徑小半號的球囊進行高壓擴張，並適當增加擴張持續時間，以獲得充分壓力傳遞。需要強調的是，鈣化病變血管內支架金屬和病變部位很難做到完全貼壁和完全膨脹，因此使用非順應性球囊進行后擴張非常重要。

鈣化病變高壓擴張時，需要避免的主要風險是球囊破裂和產生冠脈夾層。鈣化與非鈣化病變移行處在球囊擴張時產生不均勻剪切力，球囊瞬間破裂產生高壓水流易在移行處造成血管夾層，嚴重時造成冠脈穿孔。夾層可通過置入支架進行補救；一旦發生冠脈穿孔，則需通過球囊低壓長時間壓迫或置入覆膜支架。鈣化病變處理過程中，由於病變較硬，球囊擴張時易出現打滑現象，可使用15mm或20mm長球囊、利用雙導絲策略或緩慢充盈球囊等方式，或選擇使用切割球囊防止打滑。術前應積極利用IVUS幫助判斷鈣化的位置和範圍，術中幫助判斷支架貼壁和膨脹情況，並利用其預判併發症的發生情況，如夾層、無複流等。

綜上所述，鈣化病變發生率高，處理起來較為困難，併發症的發生率也高，選擇合適的介入策略至關重要。非順應性球囊在進行充分預擴張和必要后擴張、保證手術操作的成功和遠期的療效上至關重要。介入心臟病學醫師首先應該正確識別和評估鈣化病變，積極利用IVUS等影像手段預判鈣化的程度並指導支架的置入，對於中重度鈣化病變，應主動考慮旋磨術。

作者：劉健 熊瑋珏 王偉民