高危非轉移性腎癌行淋巴結清掃是利是弊？
編譯：Wrangx來源：腫瘤資訊
多數惡性腫瘤需要進行系統淋巴結清掃術，但在腎細胞癌上仍有爭議。近期在European Urology雜誌上發表了針對淋巴結清掃最可能獲益的高危腎癌患者的研究，但結果令人失望，淋巴結清掃未能帶來OS或DFS的獲益。
背景
多數泌尿系腫瘤如前列腺癌、膀胱癌和陰莖癌臨床淋巴結陰性仍需進行系統淋巴結清掃，但淋巴結清掃在腎細胞癌（RCC）中的價值還不明確。目前指南建議是臨床懷疑淋巴結陽性的患者可行淋巴結清掃術。回顧性研究對高危RCC患者行淋巴結清掃的結論是相互矛盾的。EORTC 30881試驗是針對淋巴結清掃唯一的研究，結論是臨床淋巴結陰性（cN0）患者淋巴結清掃無獲益，但該研究納入多為低中危RCC，病理淋巴結陽性（pN+）率低僅為4%，但該研究不代表整體人群，仍需進一步研究淋巴結清掃真正獲益的人群。
高危RCC是否需要輔助治療還有爭議，S-TRAC 研究和ASSURE研究抗血管生成的小分子藥物可延長DFS但OS無獲差異。既然輔助治療目的是消除微小轉移灶，可疑淋巴結陽性患者可能是淋巴結清掃術最獲益的人群。二次分析ASSURE研究，評估淋巴結清掃在高危完全切除RCC的作用。首要目的是淋巴結清掃能否延長OS，次要終點是淋巴結清掃對DFS的影響。
方法
ARRURE研究為索拉非尼或舒尼替尼對比安慰劑輔助治療預后差RCC的研究。將腎切除術后的高危RCC患者1:1：1隨機分入索拉非尼組、舒尼替尼組或安慰劑組。高危RCC定義為pT1b G3~4N0或任意T任意N+。對臨床淋巴結陽性患者行淋巴結清掃術。首要研究終點為OS，次要終點為DFS、淋巴結清掃影響因素和手術併發症。
結果
1.ASSRUE研究
納入患者1943例，行腎切除術1942例，行淋巴結清掃術701例（36.1%）。中位淋巴結清掃個數為3個，行淋巴結清掃術患者病理淋巴結陽性率為23.4%（n=164）。cN+較cN-患者淋巴結清掃率更高（99.4%對比30.4%，P＜.001），僅有10例（1.98%）cN-患者淋巴結病理陽性。僅1例cN+患者無法行淋巴結清掃。兩組間手術併發症無差別（14.2%對比13.4%，P=0.63）。
2．行淋巴結清掃術患者特點：
行根治性腎切除術佔94.5%，開放手術佔57.2%，淋巴結清掃組和未清掃組在醫療機構、手術類型（根治性或部分腎切除術）、手術方式（開放或腹腔鏡）、是否身上腺切除（P＜0.05）有差異，但兩組手術切緣陽性率無差別（9.1%對比8.0%, P= 0.27）。
3. 生存分析
在調整危險分層、治療、分級、分期、性別、年齡、體力評分、診斷時癥狀、LDH水平、貧血、組織和手術類型，中位隨訪67.9個月，淋巴結清掃與OS無關（HR1.14，P=0.20），與DFS差有關（HR1.27，P=0.001），見下圖。
圖1：淋巴結清掃和未清掃的OS和DFS曲線
在pN+亞組，5年生存率舒尼替尼（45.7%，P=0.113）或索拉非尼（63.7%，P=0.981）較安慰劑無差異。在pN+亞組，索拉非尼與安慰劑比較中位DFS無差異，但舒尼替尼較安慰劑DFS更差。
結論
對局部高危腎細胞癌，手術中行淋巴結清掃無獲益。
點評
該研究結果令人失望，在完全切除的高危RCC患者中淋巴結清掃不能帶來生存獲益。理論上，對pN+患者接受淋巴結清掃是最有可能獲益的人群，但結果並非如此。目前，臨床上對於cN+患者普遍進展淋巴結清掃，而對於cN0患者不作為常規。儘管淋巴結清掃不能延長生存，但可提供分期信息。該研究淋巴結清掃沒有增加手術併發症的發生，但對於臨床可疑結節，首先要考慮手術風險再行淋巴結清掃，因為生存獲益有限。
參考文獻
Retroperitoneal Lymphadenectomy in High-Risk Non-Metastatic Renal Cell Carcinoma: An Analysis of the ASSURE (ECOG-ACRIN 2805) Adjuvant Trial. January 2018Volume 199, Issue 1, Pages 53–59
https://www.medscape.com/viewarticle/890782#vp_1
責任編輯：腫瘤資訊-宋小編版權聲明版權屬腫瘤資訊所有。歡迎個人轉發分享，其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有內容，須獲得授權，且在醒目位置處註明「轉自：良醫匯-腫瘤醫生APP」。